本帖最后由 与爱有别 于 2013-5-22 22:51 编辑 7 q4 `4 k. U& {; S; ^
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癌痛治疗方法
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1、镇痛药物治疗方法:分三阶梯治疗方法和非三阶梯治疗方法* F% ^0 ~$ p- C, b: M
2、非镇痛药物治疗方法:分手术治疗、放射治疗、化学治疗、激素治疗、心理治疗、物理治疗、神经阻滞治疗和介入治疗等. u5 U5 y5 o; {/ ?& @( S4 l
( s& E% T6 s$ W. }- q& L(一)三阶梯治疗方法
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1.WHO癌症三阶梯止痛治疗原则
0 N0 E" g: B0 a& t5 l3 J五个基本原则:首选无创(口服、透皮等)给药,按阶梯用药,按时用药,个体化给药,注意具体细节。
, g) ~9 F, W0 K. s) M( L(1)首选无创途径(口服、透皮等)给药
( _) y1 J7 W* y6 Q: P2 Z. {口服给药:无创、方便、安全、经济
3 n% G' f& M3 _; F3 X其它无创性途径给药:透皮帖剂、直肠栓剂、经口鼻粘膜给药等
4 ~# t- r& Q: q(2)按阶梯用药: 按疼痛强度选择相应阶梯的药物。5 v. l# E3 `6 l& _0 g0 G. v
A、轻度疼痛:非甾体类抗炎药(NSAIDs)(以阿斯匹林为代表、第一阶梯)
9 o( N! }: b# q2 J4 M& q# F' bB、中度疼痛:弱阿片类药物(以可待因为代表、第二阶梯)±NSAIDs±辅助药物. k0 l1 ]# k2 W f
C、重度疼痛:强阿片类药物(以吗啡为代表、第三阶梯)±NSAIDs±辅助药物
# A3 K$ `! d) Q) a2 a9 f- P2 y1 T. H(3)按时用药& |: p' i( `' Z o
根据时间药理学原理,维持平稳有效的血药浓度,有利于持续有效地镇痛,减少药物的不良反应。4 W/ H1 a) G. I1 B- x- a: S
(4)个体化给药
: d, w, ?/ |9 {8 V2 u0 k3 @, L癌痛个体对麻醉止痛药的剂量、疗效、不良反应差异明显,故要个体化选择药物,个体化滴定药物剂量。
* @" P6 F2 W. e5 X3 L(5)注意具体细节
$ V0 ~! |' G, _# D5 ^强调癌痛治疗前应花一些时间(15分钟)对病人及家属进行癌痛治疗知识的宣教,内容包括:有癌痛应及时止痛,阿片类药用于癌痛不会 “成瘾”,如何进行疼痛程度评估、止痛药物的作用与不良反应,如何提高用药依从性等;目的:监测用药效果及不良反应,及时调整药物剂量,提高止痛治疗效果,减少不良反应发生。! P5 W9 {/ o& g7 n1 P5 C% Y
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2.药物选择与滴定/ z: o3 ~- P8 x, \2 t
第一步:按疼痛强度选择相应阶梯的止痛药(NSAIDs、阿片类药物或其复方制剂)及滴定5 p2 k1 `# ~9 E# E; t
# F* d5 n% R* A+ v b& K
第二步:根据疼痛类型(部位、性质),选用辅助药
b# V7 n/ {7 |止痛药的选择应遵循“同效低价”的原则,即同类药物中,尽量选择价格低廉、效果可靠、性价比高的药物。如非甾体类抗炎药,可优先选用扑热息痛、阿斯匹林、布洛芬、消炎痛等即释片;阿片类药物,优先使用吗啡即释片,若止痛效果不稳定或不方便时(如夜间睡眠痛醒)可考虑换用吗啡控释片,进食困难或口服吗啡副作用严重时(如严重便秘)的患者考虑换用芬太尼透皮贴剂。' q: _" ~* @; T" Q
3 e) `! n5 }' l6 \
(1)非甾体类抗炎药
" O6 i& f( K# g" [8 B$ e" k& @用于轻度疼痛,尤其适用合并骨及软组织转移性疼痛,也可联合阿片类药物用于中重度癌痛。当其剂量已接近限制性剂量而疗效不佳时,应改用或合用阿片类药物(第二阶梯药物:可待因、曲马多)。
3 K# L) d6 e# c4 X * ^. w& O$ v- K4 ^7 Y7 \
(2)阿片类药物
6 h/ y9 V2 R1 _. I3 S* ^8 @用于中重度疼痛。应根据患者的疼痛程度、身体状况和个体需要选择不同的药物:中度癌痛,可选用第二阶梯弱阿片类药物或其复方制剂;如原已用过弱阿片药物,或效果不佳,可改用第三阶梯药物强阿片类药物,如吗啡类。重度癌痛,如一般情况尚可,或原已用过弱阿片药,可直接应用吗啡片进行滴定。
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5 h( v& L" b F5 ?, z% }; _①初始剂量滴定0 J+ f9 C a( f# }: u
A、即释吗啡滴定方案:
7 n) ?6 U" C t; ~) o4 ], V' s, \第1天:固定量=吗啡5~10mg,q4h7 |( j2 |! k2 S2 A8 W$ K, o
解救量=吗啡2.5~5mg,q2~4h; [/ r6 ~8 T' V# L( q. `' M5 }% t5 \7 R
第2天:总固定量=前日总固定量+前日总解救量
7 [' p4 G/ j9 ]* P. f/ [(总固定量分6次口服,即q4h): p' o2 S9 F7 I n. F1 o
解救量=当日总固定量的10%* C) \, z' y2 r4 {8 p9 T; D
依法逐日调整剂量至疼痛≤2,此时剂量作为维持量,有条件可改用等效量控释片。
8 M7 V; ]: `" z7 q& V3 Z' S
3 L5 s. P% |5 l) p3 gB、缓释吗啡滴定方案:' e% @( q3 r7 K* U7 w8 G3 M
第1天:固定量=吗啡控释片10~30mg,q12h5 N& g" M, z. f- t( V
解救量=吗啡即释片2.5~5mg,q2~4h S+ M+ i% v! b7 Q$ m7 V3 K" N
第2天:总固定量=前日总固定量+前日总解救量% }! _9 K* g8 ?4 t ]+ {% H
(总固定量分2次口服,即q12h)
8 B7 q! i; l( N* L$ H( x: H解救量=当日总固定量的10%
8 }, _2 W* V5 ^" C- |' Z依法逐日调整剂量至疼痛≤2,此时剂量作为维持量。9 r( \4 u8 c4 I* ?$ R3 M) z4 v0 o
V& @" f* D/ P! Z
C、芬太尼透皮贴剂(多瑞吉)的初始量滴定, o5 e0 S/ b6 I
第1天:固定量=多瑞吉25μg/h
. f2 \& y/ A1 O; d+ U4 c3 z同时口服即释吗啡10 mg,q4h×2次
8 b7 T5 J3 \8 G* q5 Y+ ~解救量=吗啡即释片 2.5~5mg,q2~4h4 N; {! U1 w8 [( P# i, N9 q5 g
第4天(72h后):第2贴=第1贴剂量+日解救量×1/2
. Y8 S/ [" m3 l2 _& f! y. Q, k解救量=当日固定量的10%
( [$ p- S- m; S7 }依法逐日调整剂量至疼痛≤2,此时剂量作为维持量。
, \- A! \0 j: z; g# G7 MD、吗啡转换成芬太尼透皮贴剂:
7 j& h$ q9 u2 P7 D) I. s吗啡日剂量(mg)×1/2= 多瑞吉用量(即μg/h,q72h)2 \$ E2 g! d0 q! r3 \1 `- ^8 B( B
2 x* O5 Z1 F! R5 i
②阿片类药物剂量滴定之剂量递增,争取5个半衰期内滴定达到理想止痛剂量。
+ e' R5 t! c" n) E+ G
; a! V, f' X( |! P: Z疼痛程度(NRS) 考虑剂量增加
- L7 P! C. J8 v3 i9 l7~10 50~100%
( i# q4 Z3 l/ x! O3 q4~6 25~50%
8 {( a3 R% U/ A% S' E/ u2~3 25%
( N: d$ N, h3 S" Z! Y≤4及严重不良反应 减25%或再评估7 m% k0 t& K+ s
; ^5 B& X. l1 q; c) A6 ^: [
" _* ?6 V+ y+ P1 R9 E1 V: V d) w③阿片类药维持用药原则- U1 `1 N4 P* h" w, H; r
用即释吗啡片滴定达理想剂量时,有条件者可改用阿片控释剂,按时给药。例如:
! _$ h8 p4 |; ?( [A、缓释吗啡片 q8~12h
% D5 O/ A) S/ H3 rB、控释羟考酮片 q8~12h! j2 [% ?7 F0 Y& A( V O9 m
C、芬太尼透皮贴剂 q48~72h
$ j9 P5 v4 }3 T- F0 [备用阿片即释剂,必要时给药:爆发痛解救用药或滴定剂量,每次用量为24h口服量的10~20%。, |5 [# K9 E, @/ ]3 K' F. b, l
; X6 _, V! a0 V④阿片类药物不良反应的防治
4 _6 c# [; b2 y+ y7 O- n1 q* k常见的不良反应有:便秘、恶心呕吐、皮肤瘙痒、尿潴留、过度镇静和嗜睡、呼吸抑制和精神依赖等。阿片类用药全疗程均应预防便秘;预防恶心呕吐于阿片用药的第一天就同时开始;通过个体化滴定剂量避免出现过度镇静;备用呼吸抑制解救用药纳洛酮来预防呼吸抑制。6 l/ }. V' a* O
! \. V6 V1 y, ]3 K7 x4 h4 m
(3)辅助用药 j# k4 |8 {! h6 V& y
辅助用药具有辅助镇痛作用,适用于三阶梯治疗中任何一个阶段,有骨转移性疼痛、神经病理性疼痛者尤需应用。辅助用药可增加疗效、减少阿片类镇痛药用量及不良反应,改善终末期癌症病人的其它症状。
4 d4 X; S% Z: Y5 B4 {6 ?2 X+ E①常用辅助药物:
0 [2 L" N1 o) W UA、皮质类固醇:强的松、地塞米松等( l) v0 o1 n7 T; v1 a9 o% H) O
B、抗抑郁药:阿米替林、西酞普兰等
2 d% ? _# I% ~1 L! Q, K3 fC、抗惊厥药:卡马西平、苯妥英钠、加巴喷丁等
2 c' T* |1 x8 [: r1 g+ vD、NMDA受体拮抗剂:氯胺酮、美沙酮等
& \, }8 H! V9 j+ mE、α2肾上腺素能受体激动药:可乐定等
* |- m+ z* y6 ]6 B2 O8 S6 L) ]F、抗心律失常药:利多卡因、慢心律等
9 I5 z4 [8 E) H8 l7 o9 hG、抗焦虑类:苯二氮卓类(由于此药有潜在药物依赖与停药惊厥危险,不鼓励长期使用)# W* w( Z% ~! F4 W4 s; p. o
②癌性疼痛的辅助药物用法7 K! b$ w( T1 f, ^9 `
A、软组织痛:加用NSAIDs、糖皮质激素等& A. t x* ?7 x, ^& h9 R
B、癌性骨痛:加用糖皮质激素、NSAIDs、降钙素、双磷酸盐、放射性核素
5 r/ m+ k# A- k7 S5 e# z/ V C、癌性神经痛:加用糖皮质激素、甲钴胺、VitB12、阿米替林、卡马西平、加巴喷丁、巴氯芬等1 f0 L9 ]# H$ }' ?
D、内脏痉挛痛:加用东莨菪碱、糖皮质激素等. i s; m+ Y& F9 U- o1 u
, P/ J% ]# ?/ r2 R- D
(二)非三阶梯治疗方法: d# B" z8 W+ z% @1 F
对于哪些使用三阶梯治疗方法还不能达到镇痛治疗目的的患者,如无法进行或不愿使用口服用药、无创给药镇痛效果差,可选用非三阶梯治疗方法,即通过静脉或椎管内给药,常用方法有:PCIA(病人自控静脉镇痛)和PCEA(病人自控硬膜外镇痛)。+ F, W2 o6 Z8 ^
V% E! I$ u0 i% g+ ?, Q1、PCIA方法; N3 p& ~2 @, u) u. j3 [$ r. r5 r
药物:芬太尼(5~8μg/ml)+ 咪唑安定(100~200μg/ml)
% U$ ~8 y7 {# l+ P; P/ |& P' {参数:负荷量:5ml" d2 U, X1 b) b" m% Y5 ~
背景输注:1~2ml/h
+ L+ P9 Y& y& R/ A, j @9 R% [: j 单次给药量:2ml- g, r$ F, t$ I0 }( [
锁定时间:20~30min2 ^& k! K. i/ S5 l p/ ~
最大用药量:10ml/1h# k9 F0 R% ?& |/ J
6 [+ s2 ^& @6 K; [/ a
2、PCEA方法& A0 {# q a* z% @; U" v
药物:0.125%~0.15%布比卡因或罗哌卡因 + 芬太尼(1~2μg/ml)
' @ ^/ @- p2 `( q. [0 D参数:负荷量:3~5ml
z Q% Q- H* ~7 d1 s 背景输注:2~3ml/h
. F: @6 L; O' j 单次给药量:3ml+ B$ W7 H: ~8 v% c. Z
锁定时间:45~60min) f: \" B6 Q4 [
最大用药量:10ml/1h. e/ C6 z* Q6 m6 G
! V2 I, F0 P6 ?
(三)手术治疗
|6 H- C4 p" r! u, { j6 b1、适应证:肿瘤侵犯神经组织、压迫脊髓6 j5 d- X/ x2 L+ J( f, t6 @4 _: t9 Y
2、方法:姑息手术、减瘤术
( C7 L4 u- e5 M0 v1 f# Q0 e
9 k& j6 j l/ X! R$ c. |(四)放射治疗2 u1 B. [9 A$ k9 ~- n3 N
1、适用证:骨转移、脑转移、脊髓受压8 f: v7 U9 S: C, V; J' A
2、能量:4MV~8MV的X线或60钴$ I8 h" P2 y: R! H% t4 k
3、剂量:40Gy~80Gy% A1 d0 a% _# Y6 a& I4 ~3 ?
/ ]5 X$ W2 o) q
(五)化学治疗
: i$ S4 G _* w1 |! W) F1、适用证:恶性淋巴瘤、乳腺癌、绒癌、小细胞肺癌、睾丸肿瘤、卵巢癌、多发性骨髓瘤或白血病等
3 |/ Y( T' h |: X2、用药:根据不同肿瘤选择不同的化疗方案
. p5 r# i% m$ u1 K$ s3 ^
1 L" X9 i7 d" z% x+ {' J% i& d(六)激素治疗% v$ n* q: L' f% x/ x6 d
1、适用证:乳腺癌、前列腺癌、子宫内膜癌等
2 e( s' H! P& i/ s" n2、用药:肾上腺皮质激素、性激素(雄性激素、雌性激素和孕激素),根据不同肿瘤选择不同的激素和剂量5 Z6 y* @( x5 v0 d a
( V1 O9 j8 Q/ z3 |0 T(七)心理治疗( d( U' C8 h; E! B8 @! d
心理治疗在癌痛治疗中占有重要的位置,不可或缺。癌痛病人的总疼痛是病人身体与心理社会因素之总和,故在治疗癌痛患者身体疼痛之前或同时,必须帮助患者解决心理-社会问题,才能取得良好的效果。
( \5 N" S. Q A1 A" Y: F& ]常用方法:言语性心理治疗、支持性心理治疗、认知疗法) S% I: P. `2 F$ @
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(八)物理治疗: t4 r( b! k& Q9 f
对癌痛治疗有积极作用的物理治疗方法有:针灸、TENS、松驰训练、香熏治疗和音乐疗法,可酌情选择。
+ P) a. b/ U& S7 J/ S
2 N; P2 q- |' M# g& h, ~' M* m( |(九)神经阻滞治疗
5 v; J/ Q/ G2 `. T神经阻滞治疗方法有颅神经阻滞、脊神经阻滞和交感神经阻滞。根据用药不同又分为非永久性神经阻滞、永久性神经阻滞和连续性神经阻滞三种。
( Y: M0 ~' [& b2 ~( k( c1、非永久性神经阻滞2 e) x, `% L; I1 j X
药物:0.25%布比卡因或罗哌卡因
. a+ T3 G1 p _. S, ]用法:根据不同神经类型给予不同的剂量4 m: ?$ F: k5 k+ R
2、永久性神经阻滞
5 T! S) g. R. F( i) k* |2 }. \药物:无水乙醇、酚甘油
- V5 a+ ^! k h# U2 N- k% U! C. y用法:①无水乙醇:外周神经:0.5~1ml/支;硬膜外腔:3~5ml/次$ z) y7 @3 F C2 z# d
②酚甘油:外周神经:5%~10%浓度,1~2ml/支;硬膜外腔:15%~25%浓度,3~5ml/次
8 c4 e, k" F# F& p1 ?3、连续性脊神经阻滞- | M0 v/ R, g: W7 G
方法:脊髓神经电刺激、植入式脊髓镇痛泵
( g/ S1 n* g2 t9 G7 _" K 2 }# v" B' ?( s6 p! z# O( x
(十)介入治疗/ v- v- J# \% C- n7 C
1、适应证:肿瘤侵犯神经组织、压迫脊髓, X' B0 z2 G% l! ?% J
2、方法:神经射频毁损、导管介入
$ [" }7 z3 J) h3 A2 D. U 7 d. B3 n4 m* A' Z- f
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