本帖最后由 与爱有别 于 2013-5-22 22:51 编辑 0 E/ h, I1 k* ^6 w6 _( ^+ ] p5 o
n3 S }1 r5 [, O, e癌痛治疗方法& I# p- s$ [0 u
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1、镇痛药物治疗方法:分三阶梯治疗方法和非三阶梯治疗方法
, s! J" A3 c& D B2、非镇痛药物治疗方法:分手术治疗、放射治疗、化学治疗、激素治疗、心理治疗、物理治疗、神经阻滞治疗和介入治疗等
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(一)三阶梯治疗方法
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1.WHO癌症三阶梯止痛治疗原则, b. N8 C5 K$ V3 r/ I4 j! f3 |
五个基本原则:首选无创(口服、透皮等)给药,按阶梯用药,按时用药,个体化给药,注意具体细节。3 _7 g' m/ k0 c+ M, _
(1)首选无创途径(口服、透皮等)给药
8 s- B7 T0 A% L/ C- G, V口服给药:无创、方便、安全、经济
5 b# T" y; |' }2 F其它无创性途径给药:透皮帖剂、直肠栓剂、经口鼻粘膜给药等/ K: g; s7 j h! C
(2)按阶梯用药: 按疼痛强度选择相应阶梯的药物。- G: J- g- K, |& F$ k
A、轻度疼痛:非甾体类抗炎药(NSAIDs)(以阿斯匹林为代表、第一阶梯)* [ c: R& G: _4 x
B、中度疼痛:弱阿片类药物(以可待因为代表、第二阶梯)±NSAIDs±辅助药物
6 k$ C1 b' A* t% dC、重度疼痛:强阿片类药物(以吗啡为代表、第三阶梯)±NSAIDs±辅助药物/ h' z5 t P+ a) Q2 v" q
(3)按时用药
* N i% |) ]8 D根据时间药理学原理,维持平稳有效的血药浓度,有利于持续有效地镇痛,减少药物的不良反应。8 S8 `' x; u0 g$ _3 X! }( l
(4)个体化给药4 ~& x- U: \* Y. A& o! o+ \
癌痛个体对麻醉止痛药的剂量、疗效、不良反应差异明显,故要个体化选择药物,个体化滴定药物剂量。3 T1 R- I9 A* u( ~$ z5 B2 d5 c7 c
(5)注意具体细节# E/ Y& l/ m& D, N& M+ ?: Q, L
强调癌痛治疗前应花一些时间(15分钟)对病人及家属进行癌痛治疗知识的宣教,内容包括:有癌痛应及时止痛,阿片类药用于癌痛不会 “成瘾”,如何进行疼痛程度评估、止痛药物的作用与不良反应,如何提高用药依从性等;目的:监测用药效果及不良反应,及时调整药物剂量,提高止痛治疗效果,减少不良反应发生。8 R, C& _3 [) m% B$ _, h
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2.药物选择与滴定& H6 b5 I. u$ C- w s
第一步:按疼痛强度选择相应阶梯的止痛药(NSAIDs、阿片类药物或其复方制剂)及滴定& ] ^$ }6 F+ e. [
' {8 h* \' q( t0 q& D第二步:根据疼痛类型(部位、性质),选用辅助药
7 Z/ w( c- w. s: e* M. V止痛药的选择应遵循“同效低价”的原则,即同类药物中,尽量选择价格低廉、效果可靠、性价比高的药物。如非甾体类抗炎药,可优先选用扑热息痛、阿斯匹林、布洛芬、消炎痛等即释片;阿片类药物,优先使用吗啡即释片,若止痛效果不稳定或不方便时(如夜间睡眠痛醒)可考虑换用吗啡控释片,进食困难或口服吗啡副作用严重时(如严重便秘)的患者考虑换用芬太尼透皮贴剂。& `5 h$ |5 W5 c
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(1)非甾体类抗炎药9 _' f6 v1 m' _/ N8 g% s
用于轻度疼痛,尤其适用合并骨及软组织转移性疼痛,也可联合阿片类药物用于中重度癌痛。当其剂量已接近限制性剂量而疗效不佳时,应改用或合用阿片类药物(第二阶梯药物:可待因、曲马多)。
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(2)阿片类药物$ O% s [# M! @! A
用于中重度疼痛。应根据患者的疼痛程度、身体状况和个体需要选择不同的药物:中度癌痛,可选用第二阶梯弱阿片类药物或其复方制剂;如原已用过弱阿片药物,或效果不佳,可改用第三阶梯药物强阿片类药物,如吗啡类。重度癌痛,如一般情况尚可,或原已用过弱阿片药,可直接应用吗啡片进行滴定。) R3 _. G) F$ _
; `( A6 ^2 F+ O0 A①初始剂量滴定
9 M9 Y. r9 G8 P- JA、即释吗啡滴定方案:
0 T" c" m1 l- D: f第1天:固定量=吗啡5~10mg,q4h
9 Z" G5 r/ _' E2 X( O解救量=吗啡2.5~5mg,q2~4h/ |" \! L! D. R$ p
第2天:总固定量=前日总固定量+前日总解救量
: v5 ^1 {! [* U% E' f2 J: L(总固定量分6次口服,即q4h)2 [" W% n- u$ @0 O, H
解救量=当日总固定量的10%
6 N2 Y R, y/ R% }依法逐日调整剂量至疼痛≤2,此时剂量作为维持量,有条件可改用等效量控释片。
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B、缓释吗啡滴定方案:
: _( b9 N0 X/ z! J% J+ `9 Y第1天:固定量=吗啡控释片10~30mg,q12h
" S ?. {$ Y- ?1 s2 }9 }解救量=吗啡即释片2.5~5mg,q2~4h
9 y+ l# K6 ^+ v/ V# \* ^% K第2天:总固定量=前日总固定量+前日总解救量
; E& R0 r6 O& N# H. L s(总固定量分2次口服,即q12h)
# k9 S6 p4 `1 v9 V解救量=当日总固定量的10%9 _" R9 [* K1 Z9 Y# [6 R
依法逐日调整剂量至疼痛≤2,此时剂量作为维持量。
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C、芬太尼透皮贴剂(多瑞吉)的初始量滴定
; g5 \( G: Z( z3 C# s$ S' J第1天:固定量=多瑞吉25μg/h
' r2 t |; ^& O1 \3 ~+ R. M/ c同时口服即释吗啡10 mg,q4h×2次, O& @, w5 ^, j$ c+ }
解救量=吗啡即释片 2.5~5mg,q2~4h5 G1 i4 f, D0 d( G
第4天(72h后):第2贴=第1贴剂量+日解救量×1/2, D" Z6 K5 n9 T
解救量=当日固定量的10%, [& _ P6 s# o9 d9 b
依法逐日调整剂量至疼痛≤2,此时剂量作为维持量。' I7 N8 t7 @$ k
D、吗啡转换成芬太尼透皮贴剂:
! u0 U/ W2 ? I: L- v吗啡日剂量(mg)×1/2= 多瑞吉用量(即μg/h,q72h)* V$ i. O- K; n3 E
. B1 ], y2 F0 |" S" k4 u②阿片类药物剂量滴定之剂量递增,争取5个半衰期内滴定达到理想止痛剂量。/ \ _6 o* ~! z
+ O) \' `) v2 g疼痛程度(NRS) 考虑剂量增加 - y8 s9 _# a' z0 d+ F6 e* X8 m, ^$ E
7~10 50~100% * n1 Q8 c! S1 Z; r3 m" R1 n4 s3 D6 L
4~6 25~50% 0 W5 q/ E9 ~0 O- Z% u, X
2~3 25%
6 }/ ?2 Q4 w; `8 Z& _* k. N4 K≤4及严重不良反应 减25%或再评估
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# o5 ]/ s% V, _# y# D% K③阿片类药维持用药原则+ d# f7 Q; U' }7 K- t
用即释吗啡片滴定达理想剂量时,有条件者可改用阿片控释剂,按时给药。例如:
! p4 e+ @; V# a' n) A* yA、缓释吗啡片 q8~12h
2 E( A/ h$ r" Q- vB、控释羟考酮片 q8~12h' o! t7 H% u. T P& b& }7 C
C、芬太尼透皮贴剂 q48~72h% u4 x g. v7 Y
备用阿片即释剂,必要时给药:爆发痛解救用药或滴定剂量,每次用量为24h口服量的10~20%。
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2 Q$ S$ S2 l; f" ]9 u+ Q④阿片类药物不良反应的防治
& h% M: W$ P5 J0 O5 d2 G常见的不良反应有:便秘、恶心呕吐、皮肤瘙痒、尿潴留、过度镇静和嗜睡、呼吸抑制和精神依赖等。阿片类用药全疗程均应预防便秘;预防恶心呕吐于阿片用药的第一天就同时开始;通过个体化滴定剂量避免出现过度镇静;备用呼吸抑制解救用药纳洛酮来预防呼吸抑制。6 I7 A0 y# R+ g# \
}7 ]5 ]$ N. }5 }' h Q, m8 x* E(3)辅助用药# {6 t! Z9 e8 E' h
辅助用药具有辅助镇痛作用,适用于三阶梯治疗中任何一个阶段,有骨转移性疼痛、神经病理性疼痛者尤需应用。辅助用药可增加疗效、减少阿片类镇痛药用量及不良反应,改善终末期癌症病人的其它症状。6 e0 p% |) M l4 L" b, m- P/ D
①常用辅助药物:
6 s0 Y: c* O+ d/ d+ cA、皮质类固醇:强的松、地塞米松等
_. }& p4 v) j( t4 C7 lB、抗抑郁药:阿米替林、西酞普兰等$ ` X j: b; r9 g+ ^# w
C、抗惊厥药:卡马西平、苯妥英钠、加巴喷丁等, q2 f# C3 ]6 J- Q# [1 C
D、NMDA受体拮抗剂:氯胺酮、美沙酮等
2 q/ @+ ^; S1 h, y# \* cE、α2肾上腺素能受体激动药:可乐定等9 N8 W3 L- n; ^! v: d
F、抗心律失常药:利多卡因、慢心律等+ |# R" G* S2 ` p8 L
G、抗焦虑类:苯二氮卓类(由于此药有潜在药物依赖与停药惊厥危险,不鼓励长期使用)
9 U9 i+ Y9 ]3 m r②癌性疼痛的辅助药物用法/ {8 C: G; B0 W1 l2 V" C
A、软组织痛:加用NSAIDs、糖皮质激素等, R- [8 K! w1 U5 M% n; n+ f
B、癌性骨痛:加用糖皮质激素、NSAIDs、降钙素、双磷酸盐、放射性核素; m3 k; i* K) ~& g
C、癌性神经痛:加用糖皮质激素、甲钴胺、VitB12、阿米替林、卡马西平、加巴喷丁、巴氯芬等1 h9 ^7 Z' N$ {# [
D、内脏痉挛痛:加用东莨菪碱、糖皮质激素等% E+ |% A) b4 _7 m$ e
$ a4 f ]# W9 q& M# ~(二)非三阶梯治疗方法
$ J% l# g7 W) C) b1 c8 l 对于哪些使用三阶梯治疗方法还不能达到镇痛治疗目的的患者,如无法进行或不愿使用口服用药、无创给药镇痛效果差,可选用非三阶梯治疗方法,即通过静脉或椎管内给药,常用方法有:PCIA(病人自控静脉镇痛)和PCEA(病人自控硬膜外镇痛)。
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6 T- F( n) @) A3 t! a; {1、PCIA方法
- z% h. Z* r" r8 w7 ~: k0 C: I药物:芬太尼(5~8μg/ml)+ 咪唑安定(100~200μg/ml)
& K$ o3 b/ l% p3 r8 C7 W) f( k参数:负荷量:5ml l' [2 C$ i/ b6 w8 v7 i* h
背景输注:1~2ml/h
% W! p. r( H, q4 |4 A 单次给药量:2ml% a' q+ H3 j. \/ U2 N5 Z# v
锁定时间:20~30min
# j% p8 ?; V2 i$ y最大用药量:10ml/1h
# L+ k E& {6 k) @5 Q. B$ w$ k) V ( f/ |; @5 p K! l* O" d% w: f
2、PCEA方法; e. P" r4 {4 D0 u
药物:0.125%~0.15%布比卡因或罗哌卡因 + 芬太尼(1~2μg/ml)9 `$ J" S/ X0 a8 i9 R
参数:负荷量:3~5ml% Q5 f; r6 L1 h' I
背景输注:2~3ml/h
2 X T. ^5 m# S& o6 X2 O4 ^ 单次给药量:3ml
8 A: |& K( Y$ W9 l' Q 锁定时间:45~60min
7 n% X( I8 @, h; P% Y最大用药量:10ml/1h
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3 N3 ]" j! B& N6 F. L(三)手术治疗* W7 {) k7 }. @. H; Z
1、适应证:肿瘤侵犯神经组织、压迫脊髓6 N0 A$ |9 ?7 t$ D- h
2、方法:姑息手术、减瘤术& q6 t& h/ _, l) |5 B4 e9 T
( Y/ ~7 {$ z- D' Z; ?(四)放射治疗0 G2 @ z) d; U: x: e, D1 v
1、适用证:骨转移、脑转移、脊髓受压/ w, |! j9 g8 m3 O, s8 G: s
2、能量:4MV~8MV的X线或60钴3 B3 \3 Y6 S1 g: {( N( ^
3、剂量:40Gy~80Gy
& d; A3 q, i4 k) E6 |
: c: _9 W7 U1 g8 P(五)化学治疗$ C& o/ T. e0 ?: l- O+ I
1、适用证:恶性淋巴瘤、乳腺癌、绒癌、小细胞肺癌、睾丸肿瘤、卵巢癌、多发性骨髓瘤或白血病等# E$ \, f: { H5 _
2、用药:根据不同肿瘤选择不同的化疗方案. L7 L" B8 g8 g( F! w# L' H8 I3 @
) x* A$ u. J. F+ s, |(六)激素治疗3 C4 K: G2 p! Q& G, e4 ~
1、适用证:乳腺癌、前列腺癌、子宫内膜癌等/ k- i- M n9 l- ] t
2、用药:肾上腺皮质激素、性激素(雄性激素、雌性激素和孕激素),根据不同肿瘤选择不同的激素和剂量
( d! c! _+ B/ P- H) Q4 x: ?
" ~: u4 w& A7 W; I(七)心理治疗
( E9 [4 V+ x3 Z5 _心理治疗在癌痛治疗中占有重要的位置,不可或缺。癌痛病人的总疼痛是病人身体与心理社会因素之总和,故在治疗癌痛患者身体疼痛之前或同时,必须帮助患者解决心理-社会问题,才能取得良好的效果。& m/ A) P7 L6 I3 N# Y7 V& q) [
常用方法:言语性心理治疗、支持性心理治疗、认知疗法( Q4 e5 S7 _7 B4 B D
) s' S0 V" j, b& e8 e0 b(八)物理治疗
9 S W" I. Z$ t对癌痛治疗有积极作用的物理治疗方法有:针灸、TENS、松驰训练、香熏治疗和音乐疗法,可酌情选择。
) \2 I0 ^9 Z6 b 3 L# J8 d, V" h7 U0 ~
(九)神经阻滞治疗6 L8 \' {5 E0 S/ s% h8 f& x
神经阻滞治疗方法有颅神经阻滞、脊神经阻滞和交感神经阻滞。根据用药不同又分为非永久性神经阻滞、永久性神经阻滞和连续性神经阻滞三种。2 @+ b3 R' d0 \% o' W- F) c+ {
1、非永久性神经阻滞
9 ~) M. M1 [! W8 [# J药物:0.25%布比卡因或罗哌卡因4 C* |. J( J2 ^3 ~9 \9 n
用法:根据不同神经类型给予不同的剂量
) Q( G/ F4 ^' i6 `2 _/ f. `2、永久性神经阻滞! B3 h6 z6 w3 w5 P% y
药物:无水乙醇、酚甘油
1 e( b2 Y$ x% W9 l' i/ f用法:①无水乙醇:外周神经:0.5~1ml/支;硬膜外腔:3~5ml/次/ P6 U0 M) v; O
②酚甘油:外周神经:5%~10%浓度,1~2ml/支;硬膜外腔:15%~25%浓度,3~5ml/次1 J% Q3 T: |" E6 i% y9 j
3、连续性脊神经阻滞
; ~" p; t+ }" i6 |9 D. C3 ]$ W! V方法:脊髓神经电刺激、植入式脊髓镇痛泵
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% s0 T2 M8 z% J: y1 j! c( {(十)介入治疗4 P3 M- W* i& g( f
1、适应证:肿瘤侵犯神经组织、压迫脊髓
0 r- y$ H) j- { a' P( \2、方法:神经射频毁损、导管介入 y. r/ k6 }- u% C( D: f% B! v
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