本帖最后由 与爱有别 于 2013-5-22 22:51 编辑
0 r8 ]& {7 P. |) K: ~# m
9 \2 ~# P, y6 d. T癌痛治疗方法- `* f8 }4 C% ]: ?( t5 w B
1 E7 ^7 e' K% K) W9 F5 n' N& Q1、镇痛药物治疗方法:分三阶梯治疗方法和非三阶梯治疗方法% s x' s3 z, _
2、非镇痛药物治疗方法:分手术治疗、放射治疗、化学治疗、激素治疗、心理治疗、物理治疗、神经阻滞治疗和介入治疗等
* j- t0 d, t6 q8 l $ g N/ ~9 K& C) [, J( i
(一)三阶梯治疗方法; y1 g* L! [; o: w) \( W: T
4 i6 F) o- f+ }$ C, N
1.WHO癌症三阶梯止痛治疗原则( M' e0 h4 D% U2 G$ H; ?
五个基本原则:首选无创(口服、透皮等)给药,按阶梯用药,按时用药,个体化给药,注意具体细节。
" K* s: B$ U( A& g(1)首选无创途径(口服、透皮等)给药
4 }# z3 s$ d) _$ R口服给药:无创、方便、安全、经济
/ }4 M9 A# `, y) B6 X8 x其它无创性途径给药:透皮帖剂、直肠栓剂、经口鼻粘膜给药等6 _. K! H/ `2 S! _# `% P
(2)按阶梯用药: 按疼痛强度选择相应阶梯的药物。
& h$ L. Z1 e+ [4 v0 yA、轻度疼痛:非甾体类抗炎药(NSAIDs)(以阿斯匹林为代表、第一阶梯) A- y: V+ J# j5 u
B、中度疼痛:弱阿片类药物(以可待因为代表、第二阶梯)±NSAIDs±辅助药物
7 T& q, c$ {* }2 I+ [C、重度疼痛:强阿片类药物(以吗啡为代表、第三阶梯)±NSAIDs±辅助药物0 X/ k5 O* j( C
(3)按时用药
1 p+ M; |6 R$ R! K根据时间药理学原理,维持平稳有效的血药浓度,有利于持续有效地镇痛,减少药物的不良反应。
) ?2 B; y% ?7 b8 W( |; w(4)个体化给药
9 `2 [0 J# W; E4 @! G癌痛个体对麻醉止痛药的剂量、疗效、不良反应差异明显,故要个体化选择药物,个体化滴定药物剂量。2 A& H# `5 z- s
(5)注意具体细节8 t9 M. c0 S* c, ~2 r* T; E
强调癌痛治疗前应花一些时间(15分钟)对病人及家属进行癌痛治疗知识的宣教,内容包括:有癌痛应及时止痛,阿片类药用于癌痛不会 “成瘾”,如何进行疼痛程度评估、止痛药物的作用与不良反应,如何提高用药依从性等;目的:监测用药效果及不良反应,及时调整药物剂量,提高止痛治疗效果,减少不良反应发生。
$ V; q6 z' x( X! F5 q7 `$ r / v( y( v! I: L5 y
2.药物选择与滴定
! ]- P9 A }5 b( P6 M4 p第一步:按疼痛强度选择相应阶梯的止痛药(NSAIDs、阿片类药物或其复方制剂)及滴定' R( Y) d/ x2 g5 e. i
3 E7 Z: {5 }& Y/ i9 i第二步:根据疼痛类型(部位、性质),选用辅助药 U5 I% a) f( ]# }. d3 R ]
止痛药的选择应遵循“同效低价”的原则,即同类药物中,尽量选择价格低廉、效果可靠、性价比高的药物。如非甾体类抗炎药,可优先选用扑热息痛、阿斯匹林、布洛芬、消炎痛等即释片;阿片类药物,优先使用吗啡即释片,若止痛效果不稳定或不方便时(如夜间睡眠痛醒)可考虑换用吗啡控释片,进食困难或口服吗啡副作用严重时(如严重便秘)的患者考虑换用芬太尼透皮贴剂。
/ D& b- {& M) S# I) }0 S( E; j # P9 t' P ^; b$ ^$ Z
(1)非甾体类抗炎药
' R. g2 t# ^( o. {) W1 b用于轻度疼痛,尤其适用合并骨及软组织转移性疼痛,也可联合阿片类药物用于中重度癌痛。当其剂量已接近限制性剂量而疗效不佳时,应改用或合用阿片类药物(第二阶梯药物:可待因、曲马多)。; h3 O5 X. @. C' i
" S2 }! o/ W* ?
(2)阿片类药物. ] w* }; |, {4 ?4 c% k
用于中重度疼痛。应根据患者的疼痛程度、身体状况和个体需要选择不同的药物:中度癌痛,可选用第二阶梯弱阿片类药物或其复方制剂;如原已用过弱阿片药物,或效果不佳,可改用第三阶梯药物强阿片类药物,如吗啡类。重度癌痛,如一般情况尚可,或原已用过弱阿片药,可直接应用吗啡片进行滴定。
2 O& v$ L3 |. F$ H0 |) C
* T5 u1 ]- q& |5 N- o$ P- o9 E2 N①初始剂量滴定
, x& `0 K/ _3 G, mA、即释吗啡滴定方案:
; ~2 n1 y3 Q1 h7 D第1天:固定量=吗啡5~10mg,q4h
- V/ ?9 X6 O4 h( N, C7 d; E% g解救量=吗啡2.5~5mg,q2~4h
1 |+ m* h' m A& w3 T p0 C第2天:总固定量=前日总固定量+前日总解救量
* S! K2 y) u7 s0 w(总固定量分6次口服,即q4h)
, R3 l0 B h% ?- k% L解救量=当日总固定量的10%
& E1 B; _- u$ t, {- h依法逐日调整剂量至疼痛≤2,此时剂量作为维持量,有条件可改用等效量控释片。
% n& w( C* S, R- Y, x, C0 m 3 C4 X4 f/ `; Y4 f
B、缓释吗啡滴定方案:
$ n/ @5 l" K2 `" S第1天:固定量=吗啡控释片10~30mg,q12h
4 r! H+ w: m+ P$ M# Q8 o解救量=吗啡即释片2.5~5mg,q2~4h7 ?# U0 v @! o. ^* M* ?
第2天:总固定量=前日总固定量+前日总解救量; t C! d, R; c$ X. q
(总固定量分2次口服,即q12h): G! S1 t$ e0 A6 f
解救量=当日总固定量的10% {! o" H2 z: Z
依法逐日调整剂量至疼痛≤2,此时剂量作为维持量。
, Q/ E0 j5 D9 N / q0 h. u( n7 g& B* N- O& t
C、芬太尼透皮贴剂(多瑞吉)的初始量滴定
3 a$ y1 V& {5 X- X6 R5 d _第1天:固定量=多瑞吉25μg/h$ \+ ?' T, j7 v& l
同时口服即释吗啡10 mg,q4h×2次
) @) H' A6 R! z' h6 N解救量=吗啡即释片 2.5~5mg,q2~4h
: H& B" k! v: f# h3 p7 e第4天(72h后):第2贴=第1贴剂量+日解救量×1/22 R2 Z7 x* P& P. U
解救量=当日固定量的10%
) Y2 m7 p: ?# ~4 G, h依法逐日调整剂量至疼痛≤2,此时剂量作为维持量。
) G' F1 i$ D2 K+ l, kD、吗啡转换成芬太尼透皮贴剂:
3 J, Z+ a& \; J" x吗啡日剂量(mg)×1/2= 多瑞吉用量(即μg/h,q72h)2 T4 B& l0 a) }
1 H1 L, @0 V3 w+ I/ H
②阿片类药物剂量滴定之剂量递增,争取5个半衰期内滴定达到理想止痛剂量。4 f* d- r8 W8 A+ _* h6 K5 k9 x, P' ]
* O% g$ i4 \( m: _5 R* }疼痛程度(NRS) 考虑剂量增加
# i# R8 ^- v/ \! i% c, P7 Y+ ~7~10 50~100%
$ F" A/ ?$ l8 v3 e% [4~6 25~50%
" ~9 ]1 P" D- ?3 D0 k+ s& A2~3 25% 9 o) ]! G' d5 U) ]0 _
≤4及严重不良反应 减25%或再评估; V# `: X' w2 V& ]1 H3 x: t, k2 L2 N
N! Q0 f, O# r; ^- Y* u# F
$ w0 c% q* T2 u③阿片类药维持用药原则
% ~- z& |- [( L: g# }用即释吗啡片滴定达理想剂量时,有条件者可改用阿片控释剂,按时给药。例如:
; C1 @( _! n" u9 L. C# f/ hA、缓释吗啡片 q8~12h/ s, r3 @# S+ G3 E3 ^1 c/ A, g. t! k
B、控释羟考酮片 q8~12h
2 y, }3 C+ L& n7 x# z' oC、芬太尼透皮贴剂 q48~72h
' i7 e* F: v4 g; u. O) o' C备用阿片即释剂,必要时给药:爆发痛解救用药或滴定剂量,每次用量为24h口服量的10~20%。/ m4 D; |3 ?! t ]; O2 y/ B6 p
0 M2 w4 R7 r) V0 f% Q! m
④阿片类药物不良反应的防治
. X7 t# K. c$ A* Z3 K1 Y常见的不良反应有:便秘、恶心呕吐、皮肤瘙痒、尿潴留、过度镇静和嗜睡、呼吸抑制和精神依赖等。阿片类用药全疗程均应预防便秘;预防恶心呕吐于阿片用药的第一天就同时开始;通过个体化滴定剂量避免出现过度镇静;备用呼吸抑制解救用药纳洛酮来预防呼吸抑制。! ]0 ~5 U5 _0 K5 ~ x) E
7 _4 v9 h; R; I' W. @(3)辅助用药 M1 q; S0 y; f5 k5 _: \6 ^* x
辅助用药具有辅助镇痛作用,适用于三阶梯治疗中任何一个阶段,有骨转移性疼痛、神经病理性疼痛者尤需应用。辅助用药可增加疗效、减少阿片类镇痛药用量及不良反应,改善终末期癌症病人的其它症状。
6 |; n5 y3 G! \* `①常用辅助药物:
' d" @! G+ |) |, F5 qA、皮质类固醇:强的松、地塞米松等* E( \& ]4 G' k P9 Q
B、抗抑郁药:阿米替林、西酞普兰等9 J% X' S' D, `
C、抗惊厥药:卡马西平、苯妥英钠、加巴喷丁等/ V6 S& s, Y7 i& m* E0 B
D、NMDA受体拮抗剂:氯胺酮、美沙酮等+ t9 s8 T' c) q6 f3 y
E、α2肾上腺素能受体激动药:可乐定等/ \ E7 G7 ?/ q0 K( l3 g+ j7 N7 c
F、抗心律失常药:利多卡因、慢心律等
, c% ^2 H" R3 c- o s1 }" ^9 H0 wG、抗焦虑类:苯二氮卓类(由于此药有潜在药物依赖与停药惊厥危险,不鼓励长期使用)
8 C& `8 S( U: E( Y( u! s' S+ o②癌性疼痛的辅助药物用法
+ \0 C |7 l8 O: D7 v' n! y; v A、软组织痛:加用NSAIDs、糖皮质激素等# P S0 c8 b; w9 G% c
B、癌性骨痛:加用糖皮质激素、NSAIDs、降钙素、双磷酸盐、放射性核素
, h' U1 U% j: ?( W0 L2 I C、癌性神经痛:加用糖皮质激素、甲钴胺、VitB12、阿米替林、卡马西平、加巴喷丁、巴氯芬等
3 [9 [ I9 y$ A3 t2 {) fD、内脏痉挛痛:加用东莨菪碱、糖皮质激素等* b. c1 j2 c$ K# w1 Y/ z" [ G
4 C9 y/ k3 l Q& f% o* D2 L
(二)非三阶梯治疗方法9 d" q$ i. e; p, i) O" X
对于哪些使用三阶梯治疗方法还不能达到镇痛治疗目的的患者,如无法进行或不愿使用口服用药、无创给药镇痛效果差,可选用非三阶梯治疗方法,即通过静脉或椎管内给药,常用方法有:PCIA(病人自控静脉镇痛)和PCEA(病人自控硬膜外镇痛)。1 Q, s# \8 R) p% a/ t8 w$ Y
2 n8 A; i- F, y; J+ E
1、PCIA方法
& [8 p" i4 G0 F9 _" `. a药物:芬太尼(5~8μg/ml)+ 咪唑安定(100~200μg/ml)6 E v( d3 z" c7 V3 B( u3 ~0 Q
参数:负荷量:5ml, x. b, ?- {. F8 D. c+ q
背景输注:1~2ml/h6 c2 T2 V: M/ p
单次给药量:2ml
* S$ W' ^3 z& r8 [, ]( J( M 锁定时间:20~30min$ v1 I U9 e, ^: ^$ Z% y
最大用药量:10ml/1h* N7 H$ l; N8 h
( e t& S. H- M3 ~1 Q2、PCEA方法
F1 f9 v! U L6 N! N: C: C药物:0.125%~0.15%布比卡因或罗哌卡因 + 芬太尼(1~2μg/ml)
$ s" U, M/ F; m* W0 i4 z1 \参数:负荷量:3~5ml0 t, P* P( ?4 u; Z( d
背景输注:2~3ml/h
. l& O4 B# e) I" y! |5 ^ n7 {& `" X 单次给药量:3ml+ M% X& G) ^3 V$ _& Z4 c" ? _
锁定时间:45~60min
+ o' h* M2 u4 g* k" E6 S最大用药量:10ml/1h- H1 W' o& s3 t9 f2 {1 s( x
: e% m. d( Y0 h& f8 z9 F- F2 E
(三)手术治疗
6 m; n$ f% M3 W' |' C% S% B1、适应证:肿瘤侵犯神经组织、压迫脊髓
% S$ f0 b/ L; c) T0 \2、方法:姑息手术、减瘤术
, S w' E7 `1 K7 X5 J1 y* ^ / L, a" b4 _) i0 O
(四)放射治疗% N9 y7 V, p% V$ D! h# N0 Q
1、适用证:骨转移、脑转移、脊髓受压+ @5 d2 s$ M) l+ X
2、能量:4MV~8MV的X线或60钴/ `" Z5 @/ K; S) n0 d% M3 `% E
3、剂量:40Gy~80Gy& S% B6 a- M4 h
& }" F: M/ ?* i, Y1 _(五)化学治疗 Q) J1 l2 r2 V! t3 k7 ]+ d7 R
1、适用证:恶性淋巴瘤、乳腺癌、绒癌、小细胞肺癌、睾丸肿瘤、卵巢癌、多发性骨髓瘤或白血病等
, `+ r5 Z, d( O1 M7 N2、用药:根据不同肿瘤选择不同的化疗方案
& h: Z1 A/ N6 N8 [% o' D , d4 Y, |. u) U4 ?- k z
(六)激素治疗! ~3 n5 A+ j" [" \' `; l0 ~
1、适用证:乳腺癌、前列腺癌、子宫内膜癌等
6 k; n% U7 H9 K+ r; X0 o V2、用药:肾上腺皮质激素、性激素(雄性激素、雌性激素和孕激素),根据不同肿瘤选择不同的激素和剂量% ^% {7 d8 ~! s, L& t/ i/ Z6 w/ x
* y" [* d- d5 J, ~
(七)心理治疗( n( N9 F5 _+ b- V6 F8 q
心理治疗在癌痛治疗中占有重要的位置,不可或缺。癌痛病人的总疼痛是病人身体与心理社会因素之总和,故在治疗癌痛患者身体疼痛之前或同时,必须帮助患者解决心理-社会问题,才能取得良好的效果。
% M" N1 [3 K6 b# l1 K常用方法:言语性心理治疗、支持性心理治疗、认知疗法
; @, q$ ~, T6 Z- f# c: `7 V 1 p# ?) K& T. s/ r! S5 O
(八)物理治疗
, J T5 s- @ S) g对癌痛治疗有积极作用的物理治疗方法有:针灸、TENS、松驰训练、香熏治疗和音乐疗法,可酌情选择。# T+ L; b7 P! M& F. c1 P; p
: ^4 C0 K) C5 _
(九)神经阻滞治疗7 g9 {# |, D3 ?% @/ t( ]/ c: L
神经阻滞治疗方法有颅神经阻滞、脊神经阻滞和交感神经阻滞。根据用药不同又分为非永久性神经阻滞、永久性神经阻滞和连续性神经阻滞三种。! ~; ?# S* |2 c8 e* {3 k+ K
1、非永久性神经阻滞
9 o/ W" `1 B: U, u/ q; _药物:0.25%布比卡因或罗哌卡因- X7 `$ a* c8 ]# F( o* T* O) @
用法:根据不同神经类型给予不同的剂量
0 O0 p$ d9 P% @, n# d2 z: e4 w q2、永久性神经阻滞
% |8 a6 V* l% D! X药物:无水乙醇、酚甘油
* @: j, L0 C5 F+ M5 [用法:①无水乙醇:外周神经:0.5~1ml/支;硬膜外腔:3~5ml/次' R- W! v" k5 n0 D
②酚甘油:外周神经:5%~10%浓度,1~2ml/支;硬膜外腔:15%~25%浓度,3~5ml/次
9 _0 i" z V/ N+ u s% Z. I2 {3、连续性脊神经阻滞
5 s% x5 f/ _6 ?) f7 G' l1 w方法:脊髓神经电刺激、植入式脊髓镇痛泵
' j1 E# V, A$ O5 |2 k 2 W$ Z: _' i \: j7 S
(十)介入治疗" C/ l2 l1 F- d, B; B5 J* t6 W8 J
1、适应证:肿瘤侵犯神经组织、压迫脊髓! B: [" B1 h# C
2、方法:神经射频毁损、导管介入4 g. b6 w# Z* ?5 S/ I
9 O; @& y/ l! Y7 f5 D8 o- I |