3月22日记录:下肢水肿延后骨水泥手术
5 e2 K) N! y& F穿插化疗拓展后续治疗思路 (后附:咨询实录,是想供大家参考)
- U, E2 z' {$ S. v+ @ 白介素11注射液连用7天后(13日~19日),下肢水肿(及眼睛红肿、身上发红),停白介素,每天用利尿剂呋塞米2支,加氯雷他定,到今天第3天下肢水肿还未消退。早上主任查房,看到我爸下肢水肿情况,说还要再养养,再做骨水泥手术。" b! b( p; |' |2 U
上午又在与癌共舞免疫群咨询,Vv建议我家暂停免疫,让衰竭的T细胞休养一下,穿插化疗几次,然后再重启免疫。我觉得讲的适合我家(大病灶的耐慢耐药,引起T细胞衰竭),挺有道理的。
- l& ^/ F& {- n( R* @ 具体的咨询及回答实录如下:(其中点评人为圈内大咖蛋总)
& i7 s$ R: Z; V, `8 @. t, d 问:75岁肺癌期四期,K+白紫6周期耐药后,3月1日换为k+吉西他滨+卡铂(3月8日吉西他滨小化疗),但骨髓抑制很严重,白细胞、中性粒细胞下降历害(用短效瑞白升白有效),血小板下降也历害(从93→50→25→22),先用白介素11+特比澳,后加海曲泊帕口服药后,血小板回升至正常(→23→52→117(隔日)→168),请问下,这种骨髄抑制情况,原先的吉西化滨+卡铂的方案,需要调整吗?目前肝肾功能均好,近几天可能要进行后一个周期的治疗了。8 z6 ^- G. g+ u+ ]* y$ n
答:你家免疫应该暂停一段时间再启用。
& E2 h4 |4 u! ]6 E 问: 为什么要停免疫呀?我本打算靠k+吉西他滨和卡铂2个化疗药来给K药增敏的。
% L0 j: ]" l6 w4 ~& n( W; s" y 答:不要一直用,因为我们判断不了原因为什么会出现耐药。 ^6 ~0 V8 C# M2 |# b+ {" w B
点评:免疫获得性耐药,T细胞衰竭,停免疫穿插化疗,后续再重启免疫,你翻翻vv家治疗史也有这么经典的操作。
% f8 N( p! p" F6 J5 p 问:K+白紫前3周期也曾PR,后3周期只是勉强控制主病灶,遇到新冠肺炎(轻微)推迟到50天后治疗,己发现骨转、肝转,我现在不太清楚,是K+白紫化疗方案耐药后,换K+后线化疗可能有效,还是停K,穿插化疗后重启免疫更可能有效?
7 b; f$ O+ e" I* d 答(为什么获得性耐药):因为t细胞一直处于一个刺激的应激状态,打比方说就是持续工作,然后免疫微环境越来越差,长期暴露于抗原下,失去了效应功能。
& A" R% L6 y. A7 J ? Vv问:你家是高表达吗?: j5 c/ X i7 ]2 f# Y6 ]
答:右肺穿刺表达80%,但目前是左肺主病灶控制不好。问了不少医生,还没人提出一穿插化疗的,今天咨询医生,建议K+吉西+顺铂+思度。这个思度加的也有问题吧?我现在也倾向于穿插化疗了,只是没了解穿插化疗的相关数据,心里没底。
& @" F; Q, L+ R, u 反问: 血小板不是低吗?+ U% \7 T. ], c
答: 是,后面吉西化滨估计要保留,问了医生,后面再化疗,想用抗血小板药/针预处理下(也是看指南上的二级预防)。
! Q8 f0 U3 U* Q6 ]1 g" q- K/ l 点评: t细胞耗竭了,死光了,要休息一下,休养生息。
! Q G# v' l( B/ c3 R 问:血小板是很低,所以咨询方案调整的事。对于T细胞衰竭,以前只知道名词,没了解该如何应对,穿摇化疗可能是有效的方法吧?
R7 n# z/ I3 ?* @, j0 F1 ] 答: 穿插化疗吧,让患者缓一缓,免疫还是高表达。
# l% Z+ `' `4 a8 L 问:我家这种大病灶的耐药,看作像细胞衰竭。8 R' }$ d, w' i, W. k l$ ~; l2 m0 z( }
答: T细胞耗竭是非常常见的耐药机制之一,而且免疫还是高表达,高表达是主要因素。
M+ u4 [# j0 K, S6 Q2 m 问:当时还让基因公司作了一个免疫表达,结果是10%,门诊问主任说,医院用大条组织作的,更准确,给基因公司的是破粹的小组织,应该医院更准。加上肿瘤的异质性因素,我们这还算高表达吗?2 Y) b o7 G, r; P
点评:你用了很久免疫了,表达只会越来越低,再测也没啥意义了呀。! N, I+ t" p6 ?. g4 _- M# h
问:就是说曾有高表达,那么穿插化疗可能更有机会用重启免疫发挥效果(激活衰竭的T细胞)?
; g- z0 L9 V9 {- q' v5 j1 s$ ]; h 答:肿瘤大部分是均匀的,但不能代表所有位置都均匀。第二点就是你用了这么久都没打败它,它也进化了。不是你之前认识的那个了。
# e$ y$ G0 E7 B 问:就是高表达的,也有其他部位低表达,但有高表达,说明免疫起效概率要高些(不是绝对,与空间异质性也有关)?
- Q: n- f. d" V7 i 点评:80%高表达,大Pr的时候杀光了,那么剩下不表达的,慢慢占据了之前的地盘,这就是vv说的治疗后肿瘤会不断“进化”。# n3 x% V8 a$ l4 J5 Y
问:穿插治疗,休养生息,以退为进?我以前就认为免疫才有机会CR,所以一味强攻,生怕体内免疫抑制剂浓度不够。( i2 t* Z/ R8 M' J
问:穿插化疗几次后,重启免疫是单免还是免疫联合化疗?免疫药是继续K?还是必须要换一个?比如o或替雷?& V! z: ^5 L. C
点评:换其他pd1就算了,要不就继续k要不就换pdl1试试,可以考虑联合一个抗血管,安罗、乐伐。
+ d4 s0 f( F3 x! C; W( f+ H 问:如果穿插化疗时,病灶基本能控制或控制不佳,就接着重启免疫了,那万一化疗有效果(这是指理想状况),就还接着化疗吗?(铂类累计4次后,吉西化滨继续单用)?还是至多穿插四次,就重启免疫了?$ B5 x/ K& l* Z T3 v3 q3 a
点评:稳住了就不赶时间重启啊,治疗别想着一刻不停,吉西按医嘱用就行。四次还是五次。都是根据身体状态来的。我给你的方向,你也可以和医生讨论再修改执行。
4 k' ?" n0 q0 ]9 U* ^ 因为你家有肝转,重启免疫也需要个辅助药,那抗血管小分子是最好的选择。抗血管也是对肝效果最好的。 |