ALK 抑制剂与晚期非小细胞肺癌（综述）（转自丁香园）

第三代铂类为基础的化疗治疗未经选择的晚期非小细胞肺癌（NSCLC），疗效已经达到顶峰。对于非鳞状细胞癌的治疗，顺铂 + 培美曲塞或卡铂 + 紫杉醇 + 贝伐单抗的联合用药被认为是现今最好的治疗方案，治疗活性和功效较好。
而 EGFR 酪氨酸激酶抑制剂（TKIs）类药物，如吉非替尼、厄洛替尼或阿法替尼，亦已成为活动性 EGFR 突变型晚期 NSCLC 的标准治疗手段。NSCLC 中有 2-5％的病例为间变性淋巴瘤激酶（ALK）重排型，此外，克唑替尼作用靶点同时也针对原癌基因 MET 和 ROS1。克唑替尼第一项 III 期临床试验结果显示，克唑替尼治疗 ALK 阳性 NSCLC 疗效优于标准二线化疗。
然而，经过初期的活性阶段，患者经 1、2 年的治疗后将产生耐药性。第二代 ALK 抑制剂，如 LDK378、alectinib 和 AP26113 正处于研发过程，早期研究发现治疗提高了疗效。2014 年 5 月，意大利那不靳斯 S.G.Moscati’医院肿瘤医学部的研究者 Antonio Rossi 在《国际肿瘤学杂志》在线发表了一篇综述，阐述了 ALK 基因重排，克唑替尼和其他 ALK-TKIs 药物治疗晚期 NSCLC 的临床开发及应用。
1. 概述
顺铂 + 培美曲塞通常被认为是一线治疗晚期非鳞状 NSCLC 的最佳化疗方案。贝伐单抗与卡铂和紫杉醇联合一线治疗非鳞状 NSCLC，对生存期的改善优于单纯化疗。从 NSCLC 患者中可识别出 EGFR 基因体细胞突变的亚组，并予以 EGFR 酪氨酸激酶抑制剂（TKIs）治疗，如吉非替尼、厄洛替尼或阿法替尼。
几项针对该群体的随机化 III 期临床试验结果表明，EGFR-TKIs 治疗的缓解率优于以铂类药物为基础的化疗，并可延长 PFS 和改善生活质量。间变性淋巴瘤激酶（ALK）基因融合在近期已经成为一个重要的生物标志物，为特定 NSCLC 亚组的患者选择、从而采用对应抑制剂进行治疗提供帮助。本文中亦对这种目前最先进的治疗手段及其未来发展进行讨论。
2. NSCLC 中的 ALK 基因改变
约 2-5％NSCLC 患者体内肿瘤染色体 2 [INV（2）（p21p23）] 的短链反转，导致 EML4 基因外显子 1-13 与 ALK 基因外显子 20-29 融合，形成 EML4-ALK 融合酪氨酸激酶，从而影响细胞的增殖、分化、和抗坏死功能。ALK 易位的高检出率与 NSCLC 临床患者特定特征相关，包括无吸烟史或轻度吸烟史、较低的年龄及印戒细胞腺癌。
ALK 易位通常在 EGFR 或 KRAS 基因突变外单独发生，它可以预测 EGFR-TKIs 治疗缓解率不佳、对铂类为基础的化疗疗效差以及晚期 NSCLC 总生存期短的情况。一项 III 期随机试验比较了厄洛替尼与铂类为基础的一线化疗治疗活动性 EGFR 突变型晚期 NSCLC 的疗效，研究检测显示 15.8％的病例携带 EML4-ALK 易位基因。总体来说，活动性 EGFR 突变型及此前 EGFR-TKI 治疗取得客观缓解的患者，应该予以纳入 ALK 筛选。
肺癌研究国际协会（IASLC）的推荐意见是：采用 ALK 融合检测来指导患者筛选，在晚期腺癌患者中选择可采纳 ALK 抑制剂治疗的患者，不论其性别、种族、吸烟史或其他临床风险因素。采用双标签分离探针的荧光原位杂交（FISH）检测用于选择可接受 ALK－TKI 治疗的病人，这种诊断方法获得美国 FDA 批准，已在克唑替尼治疗 ALK 重排肿瘤的研究试验中被采用。
根据检测报告， ALK 重排的截止参考值是分裂核 >15%。目前正在研究以免疫组化检测（IHC）作为预筛诊断方法，筛选进一步接受 ALK FISH 检测的患者。现阶段不推荐以 RT-PCR 作为一线诊断方法来确定 ALK 融合状态。
3 克唑替尼的临床开发
克唑替尼（PF-02341066）是口服型三磷酸腺苷（ATP）竞争性抑制剂，可抑制 ALK 和 MET 酪氨酸激酶，还能够抑制 ROS1 和 RON 激酶的活性。
克唑替尼首次人体试验开展于 2006 年，I 期的剂量递增试验进行 37 例，受试者均患晚期实体瘤。克唑替尼剂量从每日 1 次 50mg 递增至每日 2 次 300mg，采用标准剂量递增设计。每日两次 300mg 的受试者出现了剂量限制性不良反应，即疲乏，因此 250mg 每日两次，每 28 日一疗程被确定为推荐的Ⅱ期研究剂量。
克唑替尼耐受性良好，1 至 2 级胃肠道副作用为最常见的不良反应，41% 患者报告轻度视力障碍， 3-4 级转氨酶升高发生率为 6%。毒性反应均可逆。
PROFILE 1001 试验将受试者入选范围扩大到 ALK 易位的 NSCLC。纳入患者 149 名，无吸烟史，组织学分类为腺癌，中位年龄 52 岁。克唑替尼治疗证实疗效明显，客观反应率达 60.8%，其中完全缓解 3 例，部分缓解 84 例。病情稳定率为 21.7%，从而使疾病控制率达到 82.5%。
中位到达缓解时间为 7.9 周，中位缓解持续时间为 49.1 周，与年龄、性别、体力状态（PS）或治疗线无关。24 例初治患者（16%）的中位 PFS 为 18.3 个月，优于克唑替尼作为二线或更高线数的治疗患者。副作用主要为 1、2 级副作用，停药后可恢复。中位 OS 未达到。
对克唑替尼治疗的 ALK 阳性型 NSCLC（克唑替尼组）与未经克唑替尼治疗的 ALK 阳性型（ALK 阳性对照组）和不携带 ALK 重排基因患者（ALK 阴性对照组，也作 EGFR 突变筛选，如仅有 EGFR 野生型也包括在内）进行比较，结果显示，82 例的克唑替尼组未达到中位 OS，1 年期和 2 年期 OS 分别为 74% 和 54%，与年龄、性别、吸烟史或人种无关。
30 例接受克唑替尼二线或三线治疗的 ALK 阳性患者，其 OS 比 23 例接受其他二线治疗的 ALK 阳性患者明显延长，两者的 1 年期 OS 分别为 70% 和 44%，2 年期 OS 分别为 55% 和 12%。比较 36 例未经克唑替尼治疗的 ALK 阳性型与对照的 253 例野生型后发现，中位 OS 分别为 20 和 15 个月。
此外，56 例克唑替尼治疗的 ALK 阳性型的中位 OS 值与 63 例用 EGFR-TKIs 治疗的 EGFR 阳性型相似，中位 OS 分别为未达到与 24 个月，1 年期 OS 分别为 71% 与 74%，2 年期 OS 分别为 57% 与 52%。
PROFILE 1005 是 ALK 重排型 NSCLC 的 II 期临床试验，为开放标签单组试验设计，评估克唑替尼对二线以上化疗失败患者的疗效及安全性。901 例患者中有 15% 因不良事件终止治疗，10% 因毒性降低剂量。最常见副作用以 1-2 级为主，分别为视觉障碍（54%）、恶心（51%）、腹泻（44%）、呕吐（44%）和便秘（37%）。成熟人群的客观缓解率为 60%，第 6 周时疾病控制率为 86%，第 12 周时疾病控制率为 75%，中位 PFS 为 8.1 个月。
PROFILE 1007 试验比较了 347 例受试者经克唑替尼或化疗（多西他赛或培美曲塞）治疗铂类化疗失败的 ALK 阳性 NSCLC，克唑替尼每日 2 次 250mg 口服。结果显示，克唑替尼组中位 PFS 为 7.7 个月而化疗组为 3.0 个月，优于化疗组。两组间的二线治疗客观缓解率差异显著（治疗组 65%，化疗组 20%）。第一次中期分析结果显示 OS 无差异。
克唑替尼常见的不良事件大多是 1-2 级：视觉障碍、胃肠道副作用，16% 的病例发生 3-4 级肝转氨酶水平升高。化疗常见副作用是疲劳、脱发和呼吸困难。克唑替尼组报告生活质量显著提高，与化疗相比，克唑替尼治疗显著延长了肺癌恶化症状出现时间，两组的中位数分别为 5.6 和 1.4 个月。
表 I. PROFILE 试验结果（治疗复治 ALK 阳性的 NSCLC）
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近来，有数据显示克唑替尼治疗使男性患者的睾酮水平下降。这个问题在更大样本量的患者中也获证实。32 例克唑替尼治疗患者和 19 例未经克唑替尼治疗者比较，克唑替尼组的平均总睾酮水平中较低。大多数睾酮水平低的患者表现出雄激素缺乏症状，如疲劳、抑郁、性功能障碍，补充睾酮后症状有所改善。
PROFILE 1014 是尚在进行中的 III 期随机化试验，比较克唑替尼一线治疗 ALK 阳性的非鳞 NSCLC 与化疗（铂类 / 培美曲塞）的疗效，主要终点为 PFS。
基于大量临床研究结果，克唑替尼在全球多个国家获准用于治疗复治的 ALK 重排晚期 NSCLC 或转移性 NSCLC。
4 克唑替尼耐药性
ALK 阳性患者经过开始阶段的克唑替尼治疗敏感期后不可避免地出现获得性耐药。耐药性通常在 TKI 治疗 1、2 年后出现。获得性耐药的机制大概可以分为两类：使靶基因改变的突变或扩增基因的出现；替代信号通路的激活使肿瘤细胞对 ALK- 信号通路失去依赖性（表 II）。
表 II. 克唑替尼获得性耐药的机制
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ALK 基因突变或扩增― 首个克唑替尼耐药机制证据是：一例无吸烟史的 EGFR 野生型和 ALK 阳性腺癌复治晚期患者经克唑替尼治疗后复发，经活检确认疾病进展。患者体内检测出 EML4-ALK 的激酶结构域有两个次要点突变（L1196M 和 C1156Y），且具有对两种不同 ALK 抑制剂耐药的标记。最常用的可识别耐药突变是看门人突变 L1196M，它可阻碍克唑替尼与 ALK 激酶的活性位点结合。
新通路的激活－  由于 ALK 阳性 NSCLC 中检测出抗克唑替尼的新 KRAS 突变型，KRAS 基因激活可能代表了 ALK 阳性肿瘤的其他耐药性机制。
克唑替尼治疗后疾病复发的 ALK 阳性 NSCLC 再次组织活检的分析结果提示，耐药患者可能分为两大类。即 ALK 显性和非 ALK 显性，两者各占约占 50% 的病例。
5. 克服克唑替尼耐药性的治疗策略
第二代 ALK 抑制剂－  第二代 ALK 抑制剂的结构与克唑替尼明显不同，故能够抑制继发获得性突变。其中以 LDK378 治疗常规 ALK- 阳性肿瘤与表达突变 C1156Y 的肿瘤中表现活跃。LDK378 的剂量递增 I 期单臂试验，114 例 ALK 阳性 NSCLC 患者中，78 例每日服用 750 mg，另外 36 例每日服用 400-750 mg。
79 例在克唑替尼治疗期间或治疗后疾病进展，另 35 例未经克唑替尼治疗。服用 750 mg/ 日的 78 例患者客观缓解率为 60%。114 例服用 LDK378 ≥400mg/ 日剂量的患者客观缓解率为 58%，中位缓解持续时间和中位 PFS 分别为 8.2 个月和 8.6 个月。最常见的不良反应为恶心（73%）、腹泻（72％）、呕吐（58％）和疲劳（41％）。最常见的 3-4 级不良事件为丙氨酸氨基转移酶升高（19％）、天冬氨酸氨基转移酶升高（10％）和腹泻（8％）。
Alectinib（CH5424802）是一种强效的选择性 ALK 抑制剂，其效力比克唑替尼强 10 倍，能有效对抗大多数的 ALK 域突变。一项多中心、单臂开放的 I / II 期研究对未接受 ALK 重排抑制剂治疗的晚期 NSCLC 患者进行的剂量递增试验，试验中患者每日口服 alectinib 两次。24 例患者每日 2 次口服 20-300mg 的 alectinib。
在最高受试剂量未观察到剂量限制性毒性，也未见 4 级不良事件的报告。因此选取 300mg 每日两次的用药方案作为推荐 II 期临床研究剂量。共 46 例患者以推荐剂量进行了治疗，客观缓解率达 93.5％，其中完全缓解 2 例（4.3％）。治疗相关的 3 级不良反应报告 12 例（26％），5 例患者出现了严重的副作用（11％）。中位 PFS 尚未达到。
另一项 I 期研究纳入 47 例受试者，均为 ALK 阳性 NSCLC，且经克唑替尼及化疗治疗无效。在最高受试剂量未观察到剂量限制性毒性（900mg 每日两次）。 3-4 级不良事件包括 2 例γ- 谷氨酰转移酶升高、2 例中性粒细胞减少、2 例低磷血症、高血糖、晕厥、肾衰竭和心包积液各 1 例，但恶心、呕吐、腹泻、水肿等 3 级不良事件未见报道。
所有剂量组、所有部分缓解患者，客观缓解率为 54.5％，中位持续治疗时间 >4 个月。Alectinib 的推荐 II 期临床剂量为 600mg 每日两次。
表 III  第二代 ALK 抑制剂治疗晚期 NSCLC 的临床结果
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AP26113 是一种新型的 ALK-/EGFR-TKI 双抑制剂，可强效抑制的突变型包括 ALK L1196M 和 EGFR T790M 突变。一项开放标签、多中心 I/II 期试验共纳入 44 例晚期实体瘤病例，37 例是耐受现有治疗药物或没有标准治疗的 NSCLC。患者每日 1 次口服的 AP26113 剂量逐渐递增。
与治疗相关的 3-4 级最常见不良事件为腹泻， 有 5％的病例报告。两种剂量限制性毒性出现在 240mg 剂量组（丙氨酸转氨酶升高 3 级事件）和 300mg（呼吸困难 4 级事件）。II 期试验以 <300mg 的剂量进一步研究，设 4 个受试群体：ALK 阳性 NSCLC 初治组，此前的 ALK 靶向治疗耐药组，EGFR 靶向治疗耐药的 EGFR 突变型组，其他 ALK 变异或其他以 AP26113 为靶点的肿瘤。
热休克蛋白 90 抑制剂（HSP90）的作用对象包括耐药性突变体。HSP90 抑制剂 Ganetespib（STA-9090）的一项试验中，99 例接受过多种治疗的晚期 NSCLC 以每周 200mg/m2 的剂量单药治疗，治疗 3 周停药 1 周。患者分为三个亚组：EGFR 突变型、KRAS 突变型和无 EGFR- 或 KRAS 突变患者。
4 例部分缓解病例全是未经克唑替尼治疗的 ALK 阳性型。最常见不良反应为腹泻、乏力、恶心和食欲减退。这项 II 期临床即 CHIARA 试验，ganetespib 单药治疗 ALK 基因重排的 IIIB / IV 期 NSCLC，患者之前未接受过直接 ALK 抑制剂治疗。主要终点是客观缓解率，计划招募受试者约 100 例。
另一种 HSP90 抑制剂是盐酸瑞他霉素（IPI-504），目前正在进行 II 期试验，以 21 天为一周期，起始剂量为 400mg/m2，分别在第 1、4、8 和 11 天服用药物，由于最高剂量在另一项试验中出现了肝毒性，随后治疗剂量降为 225mg/m2。总共 76 例晚期 NSCLC 患者被纳入研究，受试者前期接受过包括 EGFR-TKI 药物在内的多种治疗。
这些患者中有 3 例 ALK 阳性，2 例部分缓解， 1/3 患者的疾病稳定期延长（7.2 个月，肿瘤体积减少 24％）。最常见的 1、2 级不良事件包括疲劳、恶心和腹泻。≥3 级的肝毒性发生 9 例（11.8％）。
AUY922 是一种强效的非格尔德霉素类 HSP90 抑制剂，目前也正在进行用于包括 ALK 阳性 NSCLC 在内的 II 期试验。剂量为每周 70mg/m2，121 例受试者均为复治 NSCLC 患者。
22 例 ALK 阳性病例中，客观缓解 7 例（32％），其中 3 例是克唑替尼耐药者；疾病控制率为 59％（未经克唑替治疗组为 100％，克唑替尼耐药组为 36％）。不良事件主要是 1-2 级事件，包括眼睛不适（77％）、腹泻（74％）和恶心（46％）。
6．专项讨论
胸苷酸合成酶和培美曲塞－  一项回顾性分析评价了培美曲塞的疗效，在 89 例晚期 NSCLC 患者中研究特定分子亚型与 PFS 的关系。培美曲塞治疗对 ALK 基因重排型患者较 KRAS 突变型、EGFR 突变型或三阴性患者的治疗中位 PFS 更长（分别为 9 个月比 7、5.5 及 4 个月）。通过多变量分析显示，与该药延长 PFS 关联的唯一具统计学显著意义的变量是 ALK- 阳性。
另一项回顾性分析显示，15 例 ALK 阳性患者的客观缓解率优于 43 例 EGFR 突变型和 37 例野生型，客观缓解率依次为 46.7、4.7 和 16.2％。ALK 阳性患者的疾病进展时间（TTP）也是最优，分别为 9.2、1.4 和 2.9 个月。
最大型的回顾性分析比较了 121 例 ALK 阳性 NSCLC 和 266 例 ALK 阴性的 EGFR 野生型 NSCLC，其中包括 79 例 KRAS 突变型。接受铂类 / 培美曲塞方案治疗的 70 例 ALK 阳性者的中位 PFS 为 7.3 个月，而培美曲塞单药治疗或非铂类 / 培美曲塞组合治疗的 51 例 ALK 阳性者的中位 PFS 为 5.5 个月。
除铂类 / 培美曲塞一线治疗外，接受以培美曲塞为基础治疗的 ALK 阴性者的 PFS 与 ALK 阳性者相似，KRAS 突变型和野生型的中位 PFS 分别是 4.2 和 5.4 个月。这项分析未能证实以培美曲塞为基础的方案治疗 ALK 阳性患者更优。
PROFILE 1007 试验结果表明，培美曲塞治疗 ALK 阳性与敏感性之间有关系。培美曲塞治疗的客观缓解率（29.3 比 6.9％）和 PFS（4.2 比 2.6 个月）均优于多西化赛治疗。培美曲塞或多西他赛之间的选择仍留待研究者考虑，不作随机化选择（表 IV）。
表 IV  培美曲塞治疗 ALK 阳性 NSCLC 主要临床研究的结果
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克唑替尼对 ROS1 重排型的作用－与 ALK 阳性 NSCLC 一样，ROS1 阳性 NSCLC 患者趋于年轻化者（中位年龄 49.5 岁），从不吸烟者，具有腺癌的组织学诊断，看似与其他基因变化相互排斥。表达 ROS1 重排基因的细胞的临床前研究，以及 1 例 CD74-ROS1 阳性 NSCLC 的临床证据显示，这种变异型对克唑替尼治疗敏感。
13 例复治的 ROS1 阳性 NSCLC 患者，每日两次服用 250mg 标准剂量的克唑替尼。患者中位年龄为 47 岁，具有腺癌的组织学证据，除 1 例外均为从不吸烟者。客观缓解率为 54％，在第 8 周时的疾病控制率为 85％。也有患者在克唑替尼治疗缓解后报告疾病进展。1 例克唑替尼治疗缓解后出现了耐药。
脑转移－ALK 阳性 NSCLC 患者中发生脑转移的概率≤46％。血浆和脑脊液（CSF）检测发现，克唑替尼渗透进入大脑的浓度很低，因而阻碍了该药在转移性脑瘤中的疗效。
alectinib 的 I / II 期临床试验中也获得了一些脑转移的结果。首项试验中，46 例患者中有 15 例（33％）患者已知确定脑转移，其中 12 例（26％）此前经过放疗， 3 例（7％）在基线期处于临床稳定状态，没有出现临床症状。试验未报告脑转移进展。基线期伴有脑转移而未接受放疗的 3 例患者中，有 2 例继续以 alectinib 治疗超过 300 天脑部病变无进展。
第二项试验中， 47 例入选患者中有 21 例脑转移基线时确认脑转移，4 例未接受前期脑部放疗。这 4 例病例有 2 例完全缓解，1 例部分缓解和 1 例病情稳定。其他 17 例经放疗的脑转移患者中，1 例在全身和脑部均出现进展，3 例全身性进展，其余 13 例仍继续接受治疗并有 1 例完全缓解。
上述两项试验中，Alectinib 均表现出对 ALK 阳性且克唑替尼治疗后疾病进展的 NSCLC 脑转移具有一致并能快速起效的临床活性。其中部分原因可能是由于克唑替尼渗透到中枢神经系统药物浓度很低所致。克唑替尼是一个很好的 P 糖蛋白底物，但 alectinib 却不是。此外，在中枢神经系统植入模型的临床前研究表明，alectinib 对脑部病变的抗肿瘤活性很有前景。
7，结论
EGFR-TKI 类药物是首类获准用于治疗分子选择性 NSCLC 靶向药物，如治疗 EGFR 突变型的吉非替尼、厄洛替尼和阿法替尼。克唑替尼为 5% 的 NSCLC 患者治疗选择提供了参考依据。由于克唑替尼治疗 ALK 阳性 NSCLC 的临床缓解率存在耐用性的局限，患者最终对克唑替尼产生获得性耐药性。应强制性进行连续活检，或更进一步检测耐药性发生机制，为疾病进展患者选择适当的治疗策略提供参考。一些处于早期临床研究阶段的药物对于克唑替尼耐药性 NSCLC 的治疗表现出可喜的成果。


原文链接：http://oncol.dxy.cn/article/89043