肺癌胸水临床处理总结~转自找药宝典

肺癌为什么会产生胸水

很多肺癌患者在治疗一段时间后会突然出现明显的胸闷气促，或胸痛咳喘，与肺部情况不符，但快速加重，胸片或B超一显像即发现有胸水。由于症状明显，患者情况每日欲下加之心理恐惧，成为肺癌患者的噩梦。

胸水，又称胸腔积液，故名，是产生在胸膜腔的液体异常增多。胸膜腔是肺与胸壁之间的一个腔隙，是胸廓运动带动肺部收扩进行换气及促进血液淋巴液回心的重要结构。平时胸膜腔中会有3-15mL液体，以减少肺在呼吸运动时的摩擦，起到润滑作用。这个腔隙空间有限，因而液体量必须严格控制，正常情况下，胸膜腔里面的液体的产生和吸收处于动态平衡。但如果罹患肺部恶性肿瘤后，很多因素都会打破这种平衡。例如：1.肿瘤转移至胸膜，胸膜上血管丰富，会引起毛细血管的通透性增加而引起液体外漏2. 纵隔淋巴结肿大及肺癌肿块压迫淋巴管导致淋巴液回流障碍而外渗3.肿瘤会局部分泌抗利尿激素4.低蛋白可导致胶体渗透压降低等。可以说，肺癌引起的恶性胸腔积液是多种因素综合作用的结果。且由于外渗中可带出血细胞及蛋白，因而此类患者的胸水常常呈现红色或棕黄色。病理涂片可发现肿瘤细胞。


胸水的治疗
胸膜腔空间有限，又参与了心肺的收扩运动，因而中等量（1000ml以上）的胸水就能明显地限制肺部组织的舒张，引发呼吸受限。因而临床上在胸水增多至中等量的时候就要开始进行治疗介入了。整体治疗原则要进行局部与全身治疗相结合的方法。

首先，要进行胸腔引流缓解症状。引流位置一般选在第7～8肋间腋中线附近，或经B超或CT定位确定穿刺位置。尤其是对包裹性积液要进行精确的定位。但是引流时液体不能一下子完全放出，一般首次抽液不要超过700mL，以后每次抽液量不应超过1000mL。因为快速大量的放液可能会引起压缩的肺组织快速复张导致压力骤降血液充盈而引起肺水肿甚至整个纵膈的偏移。采用每天持续缓慢的放液直至胸腔引流量<150mL/天，叩诊排除由于置管位置不佳引起，复查胸片或B超显示胸水量减少，肺复张，则可以拨出引流管。


其次，在缓解症状后，可进行胸腔内局部治疗。包括腔内注射化疗药物、胸腔粘连术、注射生物制剂以及纤溶剂。当然这些方法仍存在歧义，因为局部的治疗会造成胸膜的炎性粘连引发后期肺功能受损，因而不受所有医生的推崇，但局部止水效果可以。

1、腔内化疗
通过胸腔内化疗可直接杀灭癌细胞，达到消除胸水的目的。适用于胸水中癌细胞检查呈阳性的病人，不适于因肿瘤原发病灶或转移灶压迫血管和淋巴管而引起的胸水。可注射的药物包括：
1.1 顺铂（cisplatin，DDP）
有效率在60%以上，常用剂量为40mg-60mg加生理盐水50ml胸腔内灌注。有部分患者出现轻微骨髓抑制，肾毒性，胸痛及胃肠道反应，予对症治疗后皆可缓解。国内文献报道，DDP联合其他化疗药物如足叶乙甙或丝裂霉素可明显提高MPE的疗效。
1.2 卡铂（Carboplatin CBP）
     CBP是第二代铂络合物，其抗癌活性与DDP类似，但毒副反应较少。有效率在50%-80%。常用剂量为300mg-500mg溶入生理盐水腔内注射。
1.3贝伐单抗联合顺铂（avastin）
有临床研究显示，贝伐单抗联合顺铂治疗肺癌恶性胸腔积液，控制率在85%以上。
1.4 博莱霉素（bleomycin，BLM）
   BLM是一种抗癌抗生素，其控制MPE的作用主要和其具有类似硬化剂的作用有关，用BLM30mg-60mg溶于生理盐水50ml胸腔内注射，总有效率为81.97%。
1.5 长春新碱（Vincristine，VCR）
    用VCR治疗MPE也取得了一定的疗效，抽尽胸水后胸腔内注入VCR1mg及生理盐水40ml，并同时注入利多卡因100mg；地塞米松5mg，总有效率为81%。
1.6 丝裂霉素（mitomycin C，MMC）
   丝裂霉素除具有抗肿瘤作用外，还具有明显的胸膜固定作用，有效率可达到70%以上。生理盐水50ml加MMC15mg胸腔内灌注，其最大副作用是疼痛，同时注入利多卡因，地塞米松可以缓解疼痛。
用化疗药物胸腔灌注治疗恶性胸水疗效确切，但化疗本身的毒副作用对晚期肿瘤患者会造成一定的损害，而且大多数药物刺激性较强，胸腔内灌注后可引起剧烈的疼痛，所以这类药物适于预计生存期较长，耐受性较好的患者。

2、 生物免疫疗法
由于生物免疫制剂对机体刺激小，无骨髓抑制和消化道反应等，近年来广泛应用于MPE的治疗。常用药物有以下几种：
2.1 白细胞介素-2（interleukin-2，IL-2）
     胸腔内单独灌注IL-2或IL-2配合其他化疗药物胸腔内灌注治疗MPE，是近年来采用的一种新的治疗方法，常用剂量在100万单位-200万单位不等，使用时用生理盐水50ml溶入，缓慢注入胸腔，每周1次-2次，2周-4周为一个疗程。其有效率为70%-90%，IL-2主要不良反应为发热，对血象及肝肾功能无明显影响。
2.2 干扰素（interferon，INF）
    采用INF胸腔内灌注治疗MPE也是近年来采用的有效方法之一，配合全身化疗的基础上，胸腔注射IFN-a2b，600万u/次，每周2次，共2周，有效率为64.29%。
其次还有肿瘤浸润淋巴细胞（tumor infiltrating lymphocyte，TIL）和淋巴因子激活的杀伤细胞lymphokine activated killer，LAK）、 短小棒状杆菌（Corynebacteriuum parvm，CP）、 假单胞菌菌苗（pseudomonas bacterial vaccing，PVI）、胞必佳（nocardia rubra cell wall skeleton，N-CWS）、 高聚金葡素的治疗。
3、 胸膜粘连术
   胸膜固定术也称胸膜闭锁术，即向胸膜内注入硬化剂引起化学性胸膜炎，从而使胸膜粘连固定，使胸腔积液增长缓慢或不再增长，此法适用于那些对全身或局部抗肿瘤药物治疗无效及一般状态良好，预计寿命超过1-2个月，能够获得满意的肺膨胀患者。目前常用的胸膜硬化剂有以下几种。
3.1 滑石粉
   采用滑石粉胸膜内用药治疗MPE已有60余年历史，至今仍在使用。据统计，治疗有效率达90%以上，是较理想的粘着剂。应用时经内窥镜向患者胸膜腔内均匀喷撒滑石粉，能获得完全、持久的胸膜固定。
3.2 四环素及其衍生物
   四环素是较常见的硬化剂，具有价格低，度性小，耐受好，不影响抗癌药物的作用，又兼有抗菌作用等特点。四环素可以刺激间皮细胞释放对纤维母细胞活性的生长因子样物质，可致胸膜粘连，其治疗MPE的有效率在70%以上，治疗MPE的效果和用药剂量呈正相关。近几年，用四环素衍生物强力霉素或米诺四环素取代四环素治疗MPE，疗效优于四环素。
3.3 红霉素
   红霉素胸腔内注射可使胸膜产生局部化学性炎症，从而导致胸膜粘连，以达到治疗MPE的目的。动物实验证实，胸腔注射红霉素后，MPE中的白细胞计数增加，胸膜表面出现炎症和成纤维细胞增生。1克红霉素溶入5%葡萄糖注射液30ml中，注入胸膜腔内，进行胸膜腔粘连治疗，总有效率为84.6%。
4. 纤维蛋白溶解剂
对于患者胸膜粘连及腔内分隔，多房性包裹性胸腔积液，推荐胸腔内注射纤维蛋白溶解剂如尿激酶、链激酶等减轻胸膜粘连、改善引流，缓解呼吸困难。
   胸腔给药后患者可能会出现发热胸痛等症状，给药前可进行解热镇痛药物预处理。患者给药安返病房后，嘱频繁翻身变换体位，可使药物在胸膜腔内分布均匀。视情况进行单次或多次给药，至最终观察确无液体引流出再拔出导管。胸腔给药的患者后期也要注意坚持胸部的柔和锻炼避免肺功能的下降。
最后，进行全身静脉用药
1. 化疗或靶向治疗胸水产生的主要原因还是在于肿瘤的控制不佳，仍需坚持全身化疗，可辅以抗血管生成剂恩度、贝伐，另外如有特异基因突变靶向首选。需要注意的是，在临床中对于有别其他病灶的单一难治病灶要考虑到新发亚型的存在，结合肿标及时甄别，避免盲治无效。
2. 支持治疗胸水中含有大量蛋白，所以引流的同时要积极补充白蛋白并加强营养。利排水但要兼顾电解质。同时由于有创置管，要加强护理避免感染。

补习肺癌知识中~~~~

治胸水，经历过程一言难尽。选对耙向药是关键。

fp8dBoUYYk 发表于 2017-5-27 16:55
治胸水，经历过程一言难尽。选对耙向药是关键。

嗯，同感~~~