大医小癌丨乳腺放疗专题答疑回顾

本文为6月3日，乳腺放疗专题答疑文字版，错过现场答疑可以通过本文进行回顾学习。
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专家简介
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病例一

1 ]4 v. Q" g& @" U# y8 B8 n: p病人基本情况：

HER2阳性，肿块2cm，两个淋巴结转移，ki20，组织学分级 2 。

问题及解答：

双靶治疗完毕后需要上吡咯替尼加强吗？获益大吗？我们在武汉手术的，医生说单靶不用放疗，我们现在回家打靶向，医生又说淋巴结转移要放疗，外加吡咯，所以我不知道该听谁的。这个病不应该有个统一治疗标准吗？武汉医生说这个情况还好，单靶就可以了，是我自己强烈要求双靶的。不知道她口中的“还好”，是个什么标准？
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答：提供的信息不是特别的全面。针对靶向治疗，建议您还是进一步咨询乳腺肿瘤内科的医生来给您一个专业的回答。

我主要针对您关于放疗的问题进行一下解答。如果您做的是保乳手术，不论是否有转移的淋巴结、肿块大小，建议您做术后的放疗。如果您做的是改良根治术加腋窝淋巴结清扫，也就是整个乳房全部切除。肿块现在是两公分，转移淋巴结是两个，分期是T1N1M0Ⅱ期。属于肿块≤5公分，淋巴结1~3个转移的情况，属于中危的复发转移风险，概率大概在10%~15%，同时扩展一下，针对肿块≤5公分，没有腋窝淋巴结转移的患者，属于低危复发风险的患者，风险小于10%，对于这样的病人是不需要做放疗的。
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: \% T, n7 g- B" S# N+ e如果淋巴结转移的数目要≥4个，肿块大于5公分，属于高危的患者，复发转移的风险20~40%，这种患者是一定要做术后放疗的。像您这种中危的复发转移风险的患者，术后放疗确实是存在争议，需要您再提供其他的信息。总体来说，建议年龄小于45岁，ER、PR是阴性的或者三阴性乳腺癌，或者是HER2阳性的患者，肿瘤有脉管癌栓，腋窝的淋巴结清扫不彻底的，也就是说检出的个数小于10个，这样类型的患者认为是局部复发，有高危因素的。建议要做术后放疗。

病例二
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病人基本信息：

左侧乳腺癌全切，化疗完成，放疗中。

5 n( _3 l- O% m$ h: |! v问题及解答：

7 d9 n: Q) S) J放疗两周右侧乳腺胀痛是怎么回事？放疗结束后皮肤有时候还会瘙痒、变黑、脱皮这是正常的吗？需要做什么处理吗？
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* i% ?/ Z% C" l2 ~3 B8 |3 j答：第一个问题，因为是左侧的乳腺癌改良根治，放疗的区域应该是进行左侧胸壁的放疗，右侧乳腺是不在照射的范围内的，右侧乳房的胀痛是不特异的症状，不是放疗引起的放射性相关的症状，有可能是生理性的增生导致的，必要的时候要建议完善B超。

% e4 x6 e0 K5 y# ]" c放疗结束以后，皮肤有瘙痒变黑和脱皮，这个表现是正常的放射性皮炎。如果是这些症状的话，相对来说是比较轻微的，只是一度的放射性皮炎，在放疗的结束以后，大概一个月之后会慢慢的缓解，不用担心。需要做什么处理吗？如果您现在还在放疗过程中，建议您可以使用水剂的放射性皮肤保护剂。
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8 w- C0 j, @1 t& q含有维生素B12、SOD的过氧化物歧化酶这样的成分会有清除自由基和促进皮肤修复的成分，重点是需要用水剂的，一定要在每次照完了以后出来再进行使用。千万不要马上进行治疗了，然后喷上这种保护剂反而增加皮肤湿度，会增加皮肤的反应。如果是已经放疗结束了，一个是水剂的放疗皮肤保护剂，可以延续使用，因为放疗结束，皮肤反应会持续一个月，如果说现在的症状主要还是脱皮发干,也可以用一些保湿剂，比如维生素E乳、芦荟胶，不要用有美白或者功能性成分的，对皮肤的刺激性比较大。
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/ H% ^; C9 }# u  L- c维生素E乳之类的，只是有保湿的作用，并没有促进皮肤愈合的功能，所以结合您的症状可以使用，当然还是要遵医嘱，不用担心一个月之后症状都会缓解。
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% w, C5 B  `( \* W3 M* X/ k病例三
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' ?6 A& r( y0 l) Z6 p病人基本信息：

& B$ X2 B, \' H& d7 s% x5 B- z女，今年 53 岁，21 年 1 月查出乳腺癌，做了全切手术，现在六个疗程的化疗全做完了，用的是 TC 方案。

4 @( I7 I& s4 x7 Q5 E' K问题及解答：

大夫又让做放疗，个人不是很了解，都已经切除了而且淋巴结没有转移，需要做放疗吗？
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' M: ]! d/ o3 x; z2 U答：如果HER2，建议您做FISH的检测，来明确是不是HER2阳性，如果HER2是阴性的，相当于是Luminal A的分子分型，愈后是非常好的，这种情况下是不需要做放疗的。如果说是HER2阳性，如果可以进行靶向治疗，也是针对了HER2进行了有目标的治疗。而您的肿块是非常小的，分期是T1N0M0，年纪53岁，是超过45岁的，如果您现在已经绝经了，可以不用考虑放疗的。

病例四
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; t3 x  f0 B0 d1 |9 g9 O& s: C病人基本信息:
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, k$ u7 K6 O  P8 R9 f58 岁 身高 155，体重 60 公斤 2017 年 10 月 27 日诊断乳腺癌 ,左乳切除手术并且清理腋下淋巴，一个月后进行 8 次化疗，随后进行 25 次放疗，疗效很好，之后用来曲唑和中药辅助治疗。病情于 2020 年 12 月进展，T3 胸椎骨转移，2021 年 1 月进行 10 次放疗，开始每个月一次打点滴起初 4g 艾默坤伊班磷酸纳，后增至6g，用药依西美坦，有时中药辅助治疗。  

问题及解答：
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下一步怎样做更加比较好的治疗，怎样用药，控制不再转移，左手臂肿怎样恢复，谢谢！

3 E% L+ D1 p. a3 D答：结合目前的治疗，目前现在的用药就是在控制您目前的疾病状况，当然也可以再进一步的咨询乳腺的肿瘤内科，来看下一步是否还需要其他的治疗，目前的用药我认为都是针对这个转移之后的变更，现在的治疗都是在进行控制，我觉得下一步接着按期用药，然后定期复查，如果出现问题再进行下一步的处理。

9 g: X7 L2 a  C左手臂肿，如果目前的左臂的情况是跟当时的手术以后，腋清扫之后形成了淋巴水肿导致的话，也要除外有没有局部血栓形成，但是这种发生率还是比较低的，可以比如做一个B超就可以除外。如果是淋巴水肿，首先患肢要避免提重物，还有一个需要注意的是走路遛弯减少垂手摆动，尤其是在下午和傍晚的时候。会加重淋巴的淤积，回流会变差。走路的时候可以把患肢举上来，不垂着就可以。时常让患肢上举，做一些按摩。尤其是可以从手指的末梢逐渐往上臂去按摩，帮助淋巴回流。也可以看看有没有专门淋巴水肿门诊。
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