肿瘤患者如何应对白细胞和血小板减少？

化疗是恶性肿瘤主要的治疗方法之一，然而化疗药物会引起骨髓抑制，主要表现为外周血中白细胞（主要是粒细胞）和血小板减少，临床可出现粒细胞缺乏症。粒细胞缺乏是导致感染和发热的主要原因，严重者可导致死亡（粒细胞缺乏的病死率高达60%~80%）。因此，提升患者的白细胞和血小板，并加强对患者的护理，是减少患者继发感染、提高生存率的重要措施[1]。

5 Y6 M' \2 C, W7 L# f" R- X# g0 j5 i▷ 药物治疗

患者在医生指导下每日抽取血标本，进行血常规测定，监测白细胞计数，特别是中性粒细胞的变化。遵医嘱应用升白细胞药物及抗感染治疗，注意观察用药的反应及效果[1]。
血小板的变化也应注意，观察有无皮肤、黏膜及颅内出血的表现。危重患者因需要量增加可出现维生素B12和叶酸含量的相对不足，并引起血小板减少等症状。维生素B12或叶酸缺乏与患者疾病危重程度相关，一旦明确诊断，应及时补充维生素B12和叶酸来缓解症状。除此之外，血小板生成素(thrombopoietin，TPO)和白介素-11 (interleukin-11，IL-11)也被用于治疗化疗相关的血小板减少[2]。   
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▷ 升白针[3]
“升白针”指的是重组人粒细胞刺激因子注射液。癌症患者使用骨髓抑制性化疗药物等原因可能会导致中性粒细胞减少症，注射升白针有助于预防中性粒细胞减少的发生，减轻中性粒细胞减少的程度，缩短粒细胞缺乏症的持续时间，加速粒细胞数的恢复，从而减少合并感染发热的危险性。
成年患者化疗后，中性粒细胞数降至1000/mm3(白细胞计数2000/mm3)以下者，在开始化疗后遵医嘱每日1次皮下或静脉注射给药，应在化疗药物给药结束后24～48小时开始使用。当中性粒细胞数回升至5000/ mm3(白细胞计数10000/mm3)以上时即可停止给药。
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) {, U+ U1 k. d7 [# s/ i虽然使用升白针可能会出现一些不良反应，但患者只需有心理准备，不必过度担忧：
( L: B- J# f: w4 s2 S1 m# T1 F. Y1．有时会有肌肉酸痛、骨痛、腰痛、胸痛的现象。
2．有时会出现食欲不振的现象，或肝脏谷丙转氨酶、谷草转氨酶升高。
! n% x; d. d- s& W3．有人会出现发热、头疼、乏力及皮疹，碱性磷酸酶(ALP)、乳酸脱氢酶(LDH)升高。
4．极少数人会出现休克、间质性肺炎、成人呼吸窘迫综合征、幼稚细胞增加。

▷ 血浆白蛋白使用误区[4]
4 s& p/ B6 C8 H# d2 L, x# \血浆白蛋白（Plasma albumin） 是存在于血浆中的水溶性很高的球状蛋白质，它占血液中总蛋白质含量的50～60%，血液中80%的渗透压是由白蛋白承担的。血浆白蛋白又是一个很重要的蛋白质储备库，在机体需要时可分解成氨基酸供组织合成其他各种蛋白质。
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术后白细胞低导致肿瘤患者容易发生继发感染，降低生存率，对此，许多患者及家属认为白细胞低就应该输注白蛋白，提高机体免疫力。这是个误区，事实上白蛋白并不能提升白细胞或提高机体免疫力。同时，白蛋白也无助于改善营养不良。
5 L0 ^) }/ q' `原因有以下几点：
① 外源性蛋白质进入人体后，首先水解为氨基酸，然后再被机体组织细胞合成所需的各种蛋白质，由于各种组织细胞内蛋白质有其特殊性，外源无法提供。而且白蛋白的分解产物内缺乏合成其他蛋白质的重要氨基酸之一的色氨酸，故营养价值低。
② 从代谢的角度看，以白蛋白作为营养补充并不恰当。白蛋白的半衰期约为21 天，人体仅能利用降解而成的氨基酸，而当日输入的白蛋白并不能发挥营养作用。
9 V6 z- j! M  W/ D4 i- ^! S③ 输注外源性白蛋白并不能从根本上改善由于氮供应不足所致的各个组织器官蛋白质合成不足的问题。
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因此，要从根本上解决营养不良的问题，应该提供合适的能量和营养底物,可以选择平衡型的氨基酸制剂从根本上改善氮供应不足的问题。
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在免疫力方面，白蛋白不但不能提高机体免疫力，而且其中的某些成分(如制剂中的微量a-l酸性糖蛋白)反而可使机体免疫力下降。此外，给白蛋白含量正常的患者输注外源性白蛋白，还可抑制机体自身白蛋白的合成，加速白蛋白的分解，并有加重循环负荷、增高血钠等不良反应。因此，要提高免疫力，预防白细胞低造成的各种问题，应该选择合理的免疫营养制剂（主要包含精氨酸、谷氨酰胺、ω-3多不饱和脂肪酸、维生素E、维生素C、β-胡萝卜素、锌和硒等），不应误用白蛋白。

$ V  ^) C+ W! k( N, Y5 o: G) J% u; I▷ 饮食护理[5]
充足的营养能增强患者对化疗药物的耐受力。因此，症状影响进食的患者，可以鼻饲营养物质，不能进食的患者应静脉补充足够的葡萄糖、氨基酸、电解质和微量元素等，必要时予以脂肪乳剂静脉滴注。鼓励患者多饮水，每日2000~3000ml，防止高尿酸血症的发生，并选择高蛋白、高维生素、高营养，易消化的饮食（如鸡蛋、牛奶、瘦肉、菌类等）。
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▷ 营养补充剂的应用
! @; i9 a8 H6 ^' T; O2 ]5 _5 \, [5 L肿瘤患者的能量代谢发生了变化，脂肪氧化率增加，糖氧化率降低。所以使用高脂低糖的肠内营养能够针对患者代谢特点，保障病人的能量。另外，富含ω-3脂肪酸的免疫营养能够抑制炎症反应，提高免疫力。因此，建议患者采用富含ω-3脂肪酸，并且低糖高脂的肠内营养制剂。
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+ b2 e9 R0 Q% L: J9 A" B参考文献：
+ K8 U/ o# K$ Z8 x, j$ D1. 刘敏. 32例肿瘤化疗致中性粒细胞缺乏病人的护理.全科护理2013年9月第11卷第9期下旬版（总第300期）.
2. 全军重症医学专业委员会, 中华医学会检验医学分会. 中国成人重症患者血小板减少诊疗专家共识.解放军医学杂志2020年2月28日第45卷第2期.
3. 重组人粒细胞刺激因子注射液．用药参考.
4. 吴国豪. 白蛋白临床不合理应用及其使用指征. 药物不良反应杂志2008年8月第lO卷第4期.
5. 朱瑛. 恶性血液病化疗致重度骨髓抑制患者的护理. 现代护理2002年第8卷第2期.
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