NCCN 免疫治疗相关毒性管理指南2020.1版（1）

原创： 蔡修宇 黄志锋  指南解读  2019-12-17
- T7 |* n4 V# Q: B+ F

免疫治疗相关毒性管理

9 B& \! K" m8 a# n- ?( S
6 V3 b! ^2 y5 @+ e
$ ^, o1 g3 o  }  q$ h) o: X

免疫检查点抑制剂相关毒性
常规监测的原则（IMMUNO-1）

; K; B' J* A1 i3 N0 Y1 @. `
7 _: a- v' b, c, }- ^英文版

中文版
0 ]; ~+ M; e' D6 L- o! L
脚注：
a.在开始治疗之前，就免疫相关不良事件（irAE）的警告征兆和症状对患者和照护者进行辅导宣教。参见接受免疫治疗患者的宣教原则（IMMUNO-B）。
b.采用联合免疫疗法的患者可能需要进行更密切的监测。有关监测建议，请参阅每种免疫治疗药物的处方信息。
. f, B% r1 Y. g9 ?0 \; Nc.在给予前4次剂量的免疫治疗后，仅在有临床指征时检查。
* b2 ?* s$ P0 b& u- b; V

输注相关反应（ICI-INF-1）

+ z. G5 b* T: B2 L  t: C  ^- ^" c
英文版

中文版

脚注：
) `9 q, ~; O0 y8 }+ L, Qa.症状包括：发热/寒战/僵硬、荨麻疹/瘙痒、血管性水肿、潮红/头痛、高血压、低血压、气促、咳嗽/喘息、低氧血症、头晕/晕厥、出汗和关节痛/肌痛。预防输注反应的预处理建议，请参阅每种免疫治疗药物的药品说明书。
9 [8 g7 P+ [/ Ub.有需要治疗或中断输注的指征，但是对症处理（例如：抗组胺药、对乙酰氨基酚、非甾体抗炎药、麻醉药、静脉输液）能快速缓解；有在用药前≤24小时内预防性用药的指征。
c.时间延长（例如：对症药物和/或简单的中断输注不能快速缓解）；症状在初始改善后复发。有住院指征；危及生命的后果；需要紧急干预。
. n, j) l1 i; c- z7 v

疲乏（ICI-FTG）

; ^, p: |/ l, X/ X4 F: |
英文版
1 @* C7 P9 ]. x/ C7 C
2 z$ j; x$ i$ ~: a. d9 H7 M中文版
# |. ~4 N3 H$ o( j: `1 `7 j
& D2 u; t2 n7 n( q  K脚注：
a.如果诊断性检查表明存在中央性甲状腺功能减退症（ICI-ENDO-3）和/或中央/继发性肾上腺皮质功能亢进（ICI_ENDO-4），请参见相应章节以获取治疗建议。
6 T8 {0 i/ [  h5 _1 @b.休息后可以缓解。
c.休息后不能缓解；限制日常生活活动能力（ADL）。
+ a4 G+ _  U2 |6 Pd.休息后不能缓解，限制自我照顾能力。
- X/ n' _3 p5 n% Qe.基于体征和实验室检查，处理措施可能包括水化、调整药物、宣教、饮食和睡眠卫生。如果症状与免疫治疗无关，请参阅《 NCCN癌症相关性疲劳指南》。
  W8 ~) ]6 `2 a

皮肤毒性（ICI-DERM）

7 T! G3 `+ f, c% ZICI-DERM-1
* h2 V' m% `/ \" H# E) ?斑丘疹
6 M& b3 @1 ~; `) }3 d  K英文版

中文版

脚注：
; @1 F0 _6 M3 _a.其特征表现为斑块（扁平）和丘疹（隆起）。也被称为麻疹样皮疹，它是最常见的皮肤不良事件之一，常常在上躯干发病，向心性扩散，并可能伴有瘙痒。
b.斑疹/丘疹覆盖的体表面积（BSA）<10% ，伴有或不伴症状（如：瘙痒、灼痛、紧绷）。
c.斑疹/丘疹覆盖的体表面积（BSA）占10%–30%，伴有或不伴症状（如：瘙痒、灼痛、紧绷）；限制工具性日常生活活动（iADLs）。
% S; V4 o9 y' B5 ?/ a: d% Q* dd.斑疹/丘疹覆盖的体表面积（BSA）>30%，伴有或不伴症状；限制自我照顾性日常生活活动。
e.见免疫抑制的原则（IMMUNO-A）。
  X: |% d# J* Nf.见再次挑战接受免疫治疗的原则 （IMMUNO-C）。
g.治疗直至症状改善至毒性≤1级，然后在4-6周内递减。

ICI-DERM-2
  Q8 h/ l7 l# e! o: ]2 R1 ~瘙痒
英文版
3 w5 B% t9 Z2 f+ u+ J$ \
0 v; t! N2 O% Z4 m/ ~' U0 S中文版

$ d4 g6 q% R4 m$ {2 X脚注：
' _( ]" c1 ?$ g3 Ue.见免疫抑制的原则（IMMUNO-A）。
, x; I# y; k; J3 Sf.见再次挑战接受免疫治疗的原则 （IMMUNO-C）。
2 k/ c% C, j; b- L9 N0 Kg.治疗直至症状改善至毒性≤1级，然后在4-6周内递减。
h.其特征表现为强烈的瘙痒感。
0 {' a3 J+ l8 X7 E0 Yi.轻微或局限。
j.强烈或广泛；间歇性；皮肤因抓挠而发生变化（如：水肿、丘疹、脱屑、苔癣化、渗出/结痂）；限制工具性日常生活活动。
, s5 L; C+ B! Y& W/ h! E8 @" Xk.强烈或广泛；持续性；限制自我照顾性日常生活活动或睡眠；评估血清IgE和组胺水平；组胺升高者，给予口服抗组胺药物；IgE水平升高者，则给予奥马珠单抗。
l.对于一些选择性病例，考虑停止免疫治疗。
2 \& O1 B/ ^( r  `$ ym.如果是门诊患者，可以考虑使用窄带紫外线B光（UVB）光疗。

ICI-DERM-3
1 t% ^+ j9 {8 m7 U& ]3 |起疱
  A) ?# d% c5 @( J英文版
' c% t, I* K  A8 f4 L
0 X# i7 T8 G7 C- f+ C/ r1 E" Y中文版
" m: k4 u- m( q4 Z% X( Y
脚注：
+ ]$ o* H2 h$ i, R+ O* V! Pe.见免疫抑制的原则（IMMUNO-A）。
f.见再次挑战接受免疫治疗的原则 （IMMUNO-C）。
g.治疗直至症状改善至毒性≤1级，然后在4-6周内递减。
j.强烈或广泛；间歇性；皮肤因抓挠而发生变化（如：水肿、丘疹、脱屑、苔癣化、渗出/结痂）；限制工具性日常生活活动。
* i/ a0 a( H( ]7 e3 J, \3 Gn.其特征表现为皮肤炎症和存在充满液体的大疱。报道最常见的irAE是大疱性类天疱疮。
0 c9 [! G3 D2 Q/ k: Y" ]o.SJS、SJS/TEN重叠和TEN分别表现为真皮分离的体表面积<10%、10%-30%和>30%。该表现被认为是影响皮肤和粘膜的超敏反应综合征。
p.皮肤活检也可以在外周大疱完整的皮肤上进行。应该进行两次活检，其中一个样本要送检在生理盐水中进行直接免疫荧光检测。
q.对于自身免疫/irAE相关的大疱性疾病，可以考虑进行以下血清学检查：大疱性类天疱疮抗体、桥粒芯蛋白1,3（天疱疮）抗体、抗皮肤抗体或间接免疫荧光。
r.无症状，水疱覆盖体表面积<10% 。
  `% n! @# A8 f2 z: Us.水疱覆盖体表面积占10%-30%；疼痛性水疱；限制工具性日常生活活动。
3 Y/ {$ i# x. ?* i! r5 u8 ?( Ft.水疱覆盖体表面积>30%；限制自我照顾性日常生活活动。
+ Q, s$ x6 i0 D& ^) H7 Zu.水疱覆盖体表面积>30%；与体液或电解质异常相关；有指征入住ICU监护或烧伤病房。
1 V  e6 j/ o* Sv.每2周给药一次，一次1,000 mg，共2剂（与递减的糖皮质激素疗程联用），然后根据需要在第12和18个月给予利妥昔单抗500mg维持治疗。Joly P, Maho-Vaillant M, Prost-Squarcioni C, et al. First-line rituximab combined with short-term prednisone versus prednisone alone for the treatment of pemphigus (Ritux 3): a prospective, multicentre, parallel-group,open-label randomised trial. Lancet 2017;389:2031-2040.