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本帖最后由 Emj 于 2020-1-4 09:56 编辑
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随着医学的不断发展，实体瘤疗效评估也随之变迁，从1981年首次发表的WHO，2000年RECIST，2009年免疫时代相关疗效irRC，直到伴随着免疫检查点抑制剂的飞速发展，2017年更符合临床实践的评估标准:iRECIST诞生，使得更多患者在逐渐完善的评估标准下获得OS收益。
3 G/ ?- e- F; Y c; B: p; ?1 J 接下来，Vv带你敲重点，轻松实用的掌握免疫治疗过程中的iRECIST。+ M4 R+ o) {" T
1. RECIST% J2 v1 C# W9 [* G4 {: W
RECIST是由临床研究者、制药行业、影像学专家、美国国立癌症研究所(NCI)、加拿大国立癌症研究所(NCIC)、英国癌症研究网络(NCRN)、欧洲癌症研究和治疗组织(EORTC)共同制定，主要针对实体瘤的疗效评价的标准。(非实体瘤不适用，如血液)8 u- x2 Z! x0 m/ t
2.实体瘤测量方法：单径测量法
5 L/ P( `/ e p1 d8 \ 至少有一条可以准确测量的直径（记录为最大径）。
( F0 q3 |3 M! c9 j8 n+ T/ t
+ A$ O' n+ g9 E2 ^2 R6 E6 k# J5 V肿瘤的直径(RECIST)变化可较双径乘积(WHO)的变化更好的反映肿瘤细胞的变化，重复效果好，减少误差。mRECIST以“存活肿瘤”作为评估对象（排除坏死肿瘤的干扰）。 U, c# A2 a, z
注:免疫治疗过程中，治疗有效，病灶常呈现变薄，变淡，中央镂空，内部瓦解至不可测量的影像特征。
5 Q6 h O. z0 ]9 u4 c% \3.可测量病灶
2 L$ M( d, _7 F; i& i( O 它至少在测量平面上的一个直径线上能够被准确测量并记录。
, ?% G# f e7 q, u+ _: ?' h可测量非淋巴结肿瘤病灶：测量最长直径。& @' L* T9 Q2 m' s) \( t, a
可测量恶性淋巴结： 测量最短直径。
2 e1 F% Z$ B% L2 G$ @4.不可测量病灶
: _! o4 l& t$ J+ m. V 病理性淋巴结:最短直径≥10mm且＜15mm。# q/ a9 t m1 v' z! ~! @
非淋巴结:CT扫描最长直径＜10mm。
5 O7 u8 ^3 q% R' e7 W! z注:轻骨髓炎、脑膜病变、腹腔积液、胸腔积液、心包积液、炎性乳腺病、皮肤或肺的癌性淋巴管炎、腹部肿块/腹腔器官肿大等，影像学不能被测量需通过物理检查确定的病灶也是不可测量病灶。+ t6 z8 A+ A) Y |
5. iRECIST7 h- B0 c @6 r4 Z
iRECIST（modified RECIST1.1 for immune based therapeutics, iRECIST
& _7 s0 O$ S' I4 S6 f( WiRECIST引入了iUPD概念（待证实的疾病进展），动态评估免疫治疗过程中可能出现的非典型模式。因此，只要患者临床稳定情况下，处方医生在判断iUPD后仍继续现有的治疗。" B; g* M: f, T# H" M
待证实的疾病进展(PD需要被证实)- S5 h. T* y7 M6 G
待证实:) k1 x4 ^) o! ?. [" K+ ^4 ~
病灶进展或出现新病灶符合iRECIST)→IUPD
+ u0 y5 J, b I" d% ` IUPD符合iRECIST→iSD/iPR/iCR
& v( M5 r! ]3 e0 h3 `确认:* v! ^. x2 U: K5 O, ]; }
原IUPD进一步恶化→PD' u+ i' Y1 O* G- m
未IUPD病灶符合RECIST1.1进展→PD6 i; A3 q& k) l
/ [& y0 ?1 p. r. K) H3 h
# c# v E: W1 c; L. [
& A0 z" c: Z5 M6 s! m5 q! V
) w% w1 l, F' C# y: S9 i注:临床状态稳定的评估方式：# K6 f2 g) K4 P* c" d, x6 A E5 _
1、患者体力活动状态（PS）评分没有下降8 x- K7 ?, w! j6 V$ U
2、疾病相关症状没有加重：如疼痛、呼吸困难
' `( L: N d& o, R( u* W3、无需增加疾病相关症状的治疗措施。1 B% w) Z" B+ Q: U% W5 r
6.非典型缓解模式) P+ d2 m% B7 H! X9 Z& h/ f
主要表现为:延迟应答 假性进展 分离反应
6 h3 l4 S8 T* _6 b' i9 i$ H7 R) ^一项PD1/ PDL1抑制剂治疗转移性NSCLC的临床研究(n=160)显示，在接受免疫治疗的患者中13%的患者发生非典型缓解模式，其中8例为假性进展，RECIST1.1低估了11%实际治疗有效的患者。
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& Y" f0 ]; W7 H ~& D5 j' k4 \' f& n$ U' O- v7 Q
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; Z! V+ R$ n) ~ k o4 k. m* {
7.疾病进展后继续治疗TBP(有争议)5 B6 S/ q( t2 t, u8 p5 Y8 q4 g1 ~+ ~7 i
按照RECIST评估，IO治疗无效或耐药后，患者未出现疾病快速进展，对免疫治疗有良好的耐受性，继续使用，仍有19%的患者可能有效，可延长一倍的生存期24.4个月vs11.2个月(彻底放弃免疫治疗)% K# t0 Q! W, I9 l0 \, S
+ J$ G0 o+ b% a* m; o& }
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8.超进展; t+ c. `3 ]- H5 r
接受免疫治疗后，肿瘤反常加速生长，病情急剧恶化，这种现象称为超进展（Hyperprogression Disease，HPD）。
+ F- ?" W( X7 n9 nHPD应有严格的时间窗口和评估界定:( k1 O% F/ L4 R, O) x7 |+ ?
（1）在免疫检查点抑制剂治疗后第一次评价时进展，至治疗失败时间（TTF）﹤2月；
3 c n' ? L6 P, c+ H( a（2）肿瘤体积增加>50%；
$ J/ Z9 Q# n4 B/ C8 { C（3）肿瘤增长速度（TGR）增加>2倍。
6 O$ h: U! h' d8 i* X! b/ E0 L若出现HPD症状，建议尽早考虑由免疫疗法转向抢救化疗。# n& y8 U7 [. h1 N) V* z7 n
! m8 [9 @7 L/ |- {9. MDM2/ MDM4扩增与超进展相关性2 Q( _1 I1 o% r! K! Z& d5 D6 ^9 p4 v
2017年3月，Kato等在CCR上报道了在155位肿瘤患者中，经免疫药物治疗后，TTF（time to treatment failure）<2个月的6位患者（均为接受PD-1/PD-L1抑制剂治疗的患者），都具有MDM2/MDM4扩增。; T$ P; P/ C5 s* D% L& I6 z
2019美国临床肿瘤学会（ASCO）年会的摘要中，一项非小细胞肺癌（NSCLC）回顾性研究分析了20例一线帕博利珠单抗治疗的晚期患者，其中5例患者出现了HPD，研究者通过荧光原位杂交技术（FISH） 、免疫组化（IHC）和NGS分析（FoundationOne CDx，FMI）显示，5例HPD患者均存在MDM2扩增。, V/ t! u0 S7 q& K/ s
注：CDKN2A/B基因缺失及MDM2改变与免疫HPD密切相关。' k) Z: O; L5 P' n; x7 B
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免疫治疗仍处于探索，整理，反思的阶段，很多论证和观点也待随之改革，进化，逐步完善。
" U7 @7 d; u% K. _: m$ ]. j希望Vv与大家在学习探索的道路上，并肩作战。
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5 T! ~4 d1 ]$ z' n8 a* G/ D6 ]9 W( N |
提升卡
置顶卡
沉默卡
喧嚣卡
变色卡
千斤顶
显身卡
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