原发性中枢神经系统淋巴瘤发病机制研究进展

原发性中枢神经系统淋巴瘤(primary central nelNous systemlymphoma，PCNSL)是指原发于颅内、眼、脊髓和软脑膜 等部位的非霍奇金淋巴瘤，并在明确诊断时，无中枢神经系统 (central nervous system，CNS)以外淋巴结受累。由于CNS中 不存在淋巴组织，因此PCNSL的确切发病机制尚不明确，目前 比较流行的有两种假说，第一种假说认为PCNSL来源于外周 淋巴细胞的恶性转化，依据是CNS原发和外周发生的淋巴瘤细胞免疫表型并无明显差别。另一个假说认为由于血脑屏障 (blood．brainbarrier，BBB)的存在，免疫细胞不能进入CNS，颅内环境成为肿瘤逃逸的“庇护所”，从而易于发生PCNSL。随 着近年来对PCNSL研究的深入，有关其发病机制有了一些新 的认识，本文作一综述。

目前为止，淋巴细胞在CNS中的反应过程均集中在T细 胞的研究，尚无关于B细胞的研究。基于T细胞的研究，淋巴 细胞在CNS中的反应过程如下：在血管周围间隙，巨噬细胞处 于不同的激活状态，淋巴细胞与抗原呈递细胞(antigen— presenting cell，APC)细胞发生反应，从而刺激淋巴细胞的聚集。通过脑血管内皮细胞的基膜后，淋巴细胞聚集在血管周 围间隙，可能与血管周围的巨噬细胞发生关系…。如果CNS 出现炎症，T细胞会寻找特定的抗原，也会有更多的T细胞进 入CNS。如果没有抗原刺激，T细胞仍然会滞留在血管周围间隙。假设B细胞与T细胞有类似的过程，那么它们在血管周 围间隙聚集的现象可能与缺乏抗体特异性反应有关。生理情况下，CNS处于免疫下调状态，但是在病理状态下，神经免疫 系统会被激活，使得CNS容易出现炎症或者肿瘤。发生 PCNSL时，活化的分化抗原簇(cluster of differentiation，CD) CD4和CD8 T细胞，反应性B细胞以及巨噬细胞都被募集进入脑组织，这些细胞可能与淋巴瘤的发生有关。免疫缺陷是 目前唯一已知的PCNSL危险因素。感染人类免疫缺陷病毒 (human immunodeficiency virus，HIV)的患者罹患PCNSL的风 险是普通人群的3600倍旧J，此外，使用免疫抑制剂药物或者 一些自身免疫病的患者也容易发生PCNSL。EB病毒 (Epstein．Barrvirus，EBV)感染是免疫缺陷人群罹患PCNSL的重要因素，此类人群感染EBV后，EBV的慢性刺激会引起B 细胞的永生化，并最终形成淋巴瘤”j。而免疫功能正常的人群，受到病毒感染的B细胞会被T细胞抑制。另外，EBV感染容易使CNS出现淋巴瘤，获得性免疫缺乏综合症(acquired immunedeficiency syndrome，AIDS)相关的全身淋巴瘤患者中， EBV阳性患者的CNS出现淋巴瘤的几率是EBV阴性患者的 10倍H1，因此脑脊液(cerebral spinal fluid，CSF)中的EBV滴 度被广泛用于免疫缺陷患者的PCNSL筛查。

一、 CNS微环境在PCNSL发病中的作用

CNS中的神经元、少突胶质细胞、室管膜细胞、脉络丛上皮细胞等都可能与肿瘤细胞产生相互作用。产生PCNSL时，大脑 血管内皮细胞、星形细胞和小胶质细胞被激活，星形细胞和小胶质细胞的化学因子配体12[chemokine(C—X—C motif)ligand 12，CXCLl2]、趋化因子受体5(chemokine receptor，CCR5)和 CCR5上调，内皮细胞表达CXCLl2和CXCLl3，T细胞表达 CCR5和CCR6。CXCL9与CXCLl2的结合能够促进CXCR4+ CXCR3+CD8 T细胞以及CXCR4+B肿瘤细胞的迁移。5 J。除了 在脑组织中广泛浸润外，CD8 T细胞还选择性聚集在脑室周围 区，这与室周巨噬细胞和周细胞表达的CXCL9有关。5 J。恶性B 细胞表达的趋化因子可能与细胞的嗜血管特性有关，血管内皮细胞表达的白细胞介素(interleukin 4，IL4)也有利于细胞的嗜血管特性。另外，星形细胞、小胶质细胞、大脑内皮细胞表达 CD44，能够与表达骨桥蛋白的肿瘤细胞结合，可能会促进淋巴瘤细胞向脑组织的迁移及浸润。

与外周淋巴瘤相比，PCNSL中的细胞毒性T淋巴细胞(cytotoxic T lymphocytes，CTLs)含量较高，出现反应性血管周 围浸润(reactive perivascular infiltrates，RPVI)的PCNSL患者 接受大剂量甲氨蝶呤化疗后，总生存率明显好于RPV I阴性 的患者"o。CTL的杀伤作用依赖于靶细胞表达人类白细胞抗 原(human leukocyte antigen，HLA)I和II类分子，但是由于存 在免疫逃避机制，这两类分子在CNS中有不同程度的表达缺失，使得CTLs无法产生有效的抗肿瘤作用。73％的PCNSL病 例有6p21．32染色体区域的杂合或纯合缺失，或者出现单亲源二体，此区域染色体含有主要组织相容性复合体(major histocomp砒ibility complex，MHC)II型，编码HLA-DRB、HLA— DQA和HLA—DQB基因。7 J。55％和46％的PCNSL没有表达A 和HLA II类分子。这表明MHC分子丧失可能有利于肿瘤细 胞逃避免疫反应，有利于肿瘤细胞的存活。

二、 PCNSL的基因突变

由于95％以上的PCNSL均为弥漫大B细胞淋巴瘤(diffuse large B cell，DLBCL)，因此目前国外关于PCNSL发病机制的研究基本集中在DLBCL方面。DLBCL的发生与多种分 子信号改变有关，基因研究发现PCNSL是DLBCL的一种特殊 类型。通过对35例PCNSL冰冻标本进行基因谱测定，发现大 约有100种PCNSL基因与全身DLBCL的基因表达出现至少2 倍以上的差异，这些基因与B细胞分化、增殖、凋亡和细胞信 号传导有关。B细胞的发展是一个不断成熟的过程，以便对 特定的抗原进行识别和结合。B细胞分化的各个阶段都需要进行DNA解链，包括遗传物质的高速交换，因此任何一个环 节发生错误都可能引起淋巴瘤的产生。

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研究发现，PCNSL中核因子(nuclearfactor，NF)．KB通路 上的多种基因出现激活(图1)，包括BAX，BCLXL，BCL2， MALTl，CARD9，CARDl0，CARDl l，CARDl4，CCND2， CFLIP，RELA，RELB，NFKBl，NFKB2，IRF4等基因¨1，这是因为NF—KB的多个上游通路出现突变所致，如toll样受体 (toll·like receptor，TLR)、B细胞受体(B cell receptor，BCR)信 号通路及其靶点等。BCR复合物含有IG重链和轻链，以及 CD79A和CD79B亚单位，BCR信号能诱导B细胞的分化、增 殖以及凋亡，其正常表达对于B细胞的存活至关重要。这些 基因在PCNSL中出现突变的比例分别为BCR 44％、SHIP (25％)、CD79B(20％)、CBL(4％)、BLNK(4％)"1。BCR信 号传至BCM复合体，后者由三个成分构成，包括BCLIO、 MALTl、CARDll，因此这些基因在PCNSL中也出现不同程度 的改变¨…。大约50％的PCNSL会由于MYD88基因突变导致 TLR通路异常，大约36％的PCNSL病例会在265位点出现亮 氨酸一脯氨酸突变(L265P)，这是一个致癌突变¨“。此外，大 约40％出现L265P突变的PCNSL病例会同时伴有CARDll 突变，二者产生协同作用，促进NF—zB激活。除了BCR和 TLR通过经典通路激活NF—zB之外，B细胞活化因子(Bcell activating factor，BAFF)受体介导的刺激作用能通过非经典通 路激活NF—KB。总之，NF．KB上游的一些通路会单独或者通过协同作用激活NF．KB通路。在PCNSL，体细胞高频突变 (somatic hypermutation，SHM)也较常见，例如PAX5、．I'I’F、 CMYC、PIMl出现异常SHM的比例分别为50％～70％。除了 发生易位，基因物质的获得及缺失也比较常见，其中18q21．33 一q23、染色体12和10q23．21的获得性基因突变发生率分别 ·191· 为43％、26％和21％，基因缺失的发生率分别为6q21 (52％)、6p21(37％)、8q12．1一q12．2(32％)和10q23．21 (21％)¨o。

各种不同的基因在B细胞恶性转化的不同阶段分别扮演 不同角色。例如B细胞生长因子IL4高表达于PCNSL组织。 PCNSL内皮细胞表达IL．4可能是其“嗜血管”生长的原因。 Tun等¨21使用通路分析(SigPathway方法)比较了PCNSL与非 CNS淋巴瘤在细胞外基质(extracellular matrix，ECM)以及粘 附相关通路基因组之间的差别，发现ECM受体通路基因，如 骨桥蛋白(osteopontin，SPPl)和chitinase 3-like 1(CHl3L1)上 调最明显，表明脑微环境与淋巴瘤细胞之间的相互作用对PC— NSL至关重要。SPPl参与多种细胞功能，包括CNS趋向性、B 细胞迁移和活化、淋巴增殖等，而且，SPPl过表达与肿瘤侵袭 性、转移性以及预后差有关。SPPl和DDRl(ECM／粘附基 因)可能与PCNSL的CNS趋向性有关，CXCLl3和SPPI可能与B细胞的迁移有关。CHDLI在肿瘤细胞增殖、分化、存活、 迁移、转移以及血管形成中都具有重要作用。Montesinos． Rongen等¨到发现PCNSL的4种促癌基因，PAX5、PIMl、c— MYC和RhoH／T1T的表达增高，这些基因在B细胞的发展和 分化以及增殖和凋亡调节中都具有重要作用。

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PCNSL形成过程中多种基因的表达出现改变，包括点突 变、扩增、异位、缺失等，涉及到的主要通路包括BCR通路、 NF．KB通路及其靶点¨“。

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通过检测淋巴瘤细胞的表面标记物，能够反映肿瘤细胞 对应的B细胞分化时期。B细胞淋巴瘤6(B-cell lymphoma 6，BCL6)是生发中心(germinal center，GC)反应中调节B细 胞激活、分化、细胞周期停滞和凋亡的主要调节因子，仅表达于来源于GC的B细胞，约60％一80％的PCNSL表达BCL6 蛋白，BCL6的持续激活能使得PCNSL肿瘤始终处于GC阶 段。因此PCNSL中的DLBCL处于细胞的成熟期，相当于生发中心(germinal center，GC)细胞。有些淋巴瘤细胞还同时表达干扰素调节因子(interferon regulatory factor 4，IRF4)，表明肿 瘤细胞正处于离开GC的阶段。BCI．6和IRF4之间存在负反馈环路，二者的相互作用能引起GC过程的终结，促进终末B 细胞的分化，而在PCNSL中，二者的负反馈机制消失，均出现 高表达。

三、 表观遗传学改变

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表观遗传学的改变也与PCNSL的发病有关。基因芯片研 究发现，与正常组织相比，PCNSL组织中有194个基因发生DNA甲基化，其中多梳基因以及启动子区富含CpG成分的基 因差异最明显。DNA甲基化引起的基因沉默是最常见的表观 遗传学改变之一，如PCNSL中出现多个基因的超甲基化，发生率分别为死亡相关蛋白激酶(death—associated protein kinase， DAPK)84％、细胞周期依赖性激酶抑制基因(cyclin—dependentkinase inhibitor，CDKN2A)75％、06一甲基鸟嘌呤DNA甲基转 移酶(06-methylguanine-DNAmethyltransferase，MGMT)52％、 还原叶酸载体基因(reduced folate carrier gene，RFC)30％，这也为PCNSL的治疗提供了潜在的靶点¨“。但是与中枢系统 之外的DLBCL相比，基因甲基化水平没有明显差异¨“。而对于MGMT发生甲基化的患者，替莫唑胺治疗效果较好

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四、 预后生物学靶点

有研究发现与预后有关的分子改变，例如22例PCNSL病 例研究发现染色体6q的拷贝数丢失与患者预后有关。另外 一项研究也发现CDKN2A纯合子缺失与无进展生存期以及总生存期短有关。一项有18人参与的研究发现，RFC启动子甲 基化与大剂量甲氨蝶呤治疗后的完全缓解率低有关¨“。另 一项对50例PCNSL的病例研究中，发现82％的PCNSL病例 高表达MYC及BCL2，同时出现MYC、BCL2和BCL6蛋白表 达也可能与PCNSL的生存期短有关¨…。但是仅有8％的病例 出现MYC断裂，提示PCNSL中也存在BCR介导的MYC表达。转录因子STAT6也高表达于PCNSL组织，过表达人信号 传导子及转录激活子6(signal transducer and activator of transcription 6，STAT6)的肿瘤组织与甲氨蝶呤治疗后肿瘤的 浸润性生长、早期进展以及生存期短有关，因此STAT6有可能成为判断PCNSL预后的一个潜在生物学靶点。蛋白质组学研 究也发现一些潜在的PCNSL生物学靶点，例如抗凝血酶 (antithrombin III，ATIII)的出现强烈提示PCNSL，ELISA方法 检测ATIII的表达在PCNSL的诊断中要比细胞学方法具有更 高的准确性(敏感性>75％，特异性>98％)。Braaten等发 现PCNSL患者过表达BcL-6预示着生存期较长旧…。另外，多 中心研究发现RPVI的出现也与预后较好有关旧“，这些都表 明肿瘤微环境在PCNSL的发生发展中具有重要作用。 虽然有关PCNSL的研究取得较大进展，但是由于多数研究病例数较少，因此研究结果的可比性较差，临床与分子参数 之间也缺乏明显关联，亟需大样本量的研究进行证实。另外， PCNSL的确切发病原因以及与外周DLBCL的差别也是亟待 解决的问题。