如果第一代靶向药易瑞沙耐药后怎么选择？

如果第一代靶向药易瑞沙耐药后怎么选择？

目前治疗肿瘤的靶向药物易瑞沙效果非常理想，但是肿瘤药物很容易产生耐药性，如果易瑞沙治疗肿瘤后出现耐药性该如何调整诊疗方案呢？

一、耐药后，要分清耐药发生性质至关重要。
1、假若仅是原发灶、肺内转移灶、淋巴腺增大，而且增大尺度很小，这时候，建议不要全部停用易瑞沙，因为仅是部分耐药。这时候可以继续服易瑞沙，配合其他治疗。例如，一般主张病人处于这种状态时用单药“力比泰”，配合易瑞沙。假若完全停用易瑞沙而采取化疗前提是必需这个病人曾进行有效化疗或者病人从来没有化疗过，这种情况下才可以考虑停用易瑞沙进行化疗。假若病人有过化疗病史，而且效果差，这种情况一定要慎重完全停用易瑞沙。即便，有化疗有效病史，也要注意病人用过什么样方案，假使化疗药都用差不多了，一线二线化疗方案都用过了，这时也要慎重完全停用靶向药。因为癌细胞对靶向药有耐药性，同样对化疗药有耐药性。
2、仅是肿瘤标志物升高，并非停用易瑞沙标准。不赞成有些病友在CEA上升后，影像学没有证实耐药，就急于停易瑞沙而采取化疗。但也有特别的。例如某患者在起病时，就是直接服易瑞沙，一年半后出现CEA上升。当时让病友再服易瑞沙一个月，并跟踪CEA+胸部CT，结果胸部CT没有多少变化，CEA直线上升，有耐药迹象。因为病友没有化疗过，所以才建议停用易瑞沙而直接化疗，通过四次标准化疗后，CEA下降了一大半，胸部CT影像稳定。后来继续服易瑞沙，状态还是很不错。虽然后来CEA上升了一些，可是可以接受的范围，关键是状态好+影像学稳定。
3、假若出现了新的转移灶，何时应该停用易瑞沙？
1）假若出现肺内新转移灶，而没有出现远处转移，如骨、脑、肝等，这时建议化疗。化疗方案铂类+力比泰，整体效果稳定。治疗后，病人可继续服易瑞沙或特罗凯，往往仍有效。
2）假若出现了远处转移，特别是肝，骨，脑转移，特罗凯可以考虑，因为特罗凯在剂量上是易瑞沙三倍，可以通过加强剂量达到效果。同时，靶向药对这些部位转移灶有效。然而，还要配合其他抗耐药措施处理。重要器官转移，特别是肝转移，化疗要慎重，因为化疗本身就伤肝，这种情况化疗对肝毒性更强，对病友伤害就会大。假若脑转移，可以服替莫唑胺，假若脑水肿重，配合脱水处理外，还要考虑全脑放疗。假若上面器官出现转移，又不得不使用化疗时，建议选择毒性稍小些的化疗药，如力比泰、多西他赛、白蛋白结合型紫杉醇等。一般主张上面这些化疗药要单药使用，联合铂类化疗一定要慎重。

二、易瑞沙耐药后靶向治疗药物的选择：

力比泰（Alimta，培美曲塞二钠Pemetrexed disodium） 联合多西紫杉醇方案治疗晚期NSCLC（非鳞状细胞癌：不包括鳞状细胞癌，只有腺癌和大细胞癌），对于老年病人，可选择培美曲塞联合化疗一线治疗晚期非小细胞肺癌，更安全，副反应更小。力比泰联合顺铂在欧洲被批准用于非鳞的非小细胞肺癌（腺癌和大细胞癌）的一线治疗。
特罗凯（它塞瓦，TARCEVA），特罗凯与易瑞沙一样是单一靶点作用于表皮生长因子（EGFR）的药物。
易瑞沙二代Zactima（ZD6474），它不仅作用于表皮生长因子同时作用于血管表皮因子的双通道抑制剂，虽然至今没有上市，但已经处于Ⅱ期临床试验阶段，值得去期待。目前国内只有在个别医院进行试验组，国内买不到，但已经有病友在美国购买到。
索拉非尼（多吉美）sorafenib，该药是治疗肾癌的药物，但用于非小细胞肺癌的Ⅲ期临床试验已经在2006年展开，有医生推荐它在易瑞沙耐药之后使用，也许是因为该药是多靶点的靶向药物，和ZD6474一样是作用于表皮生长因子EGF和血管表皮生长因子VEGF的，这是优于易瑞沙的。
西妥昔单抗（cetuximab、爱必妥）联合铂类药为基础的不同方案（如顺铂/长春瑞滨、吉西他滨/卡铂和卡铂/紫杉醇等）一线治疗晚期非小细胞肺癌的II期临床试验表明，反应率为26%-53%，优于历史对照。作为二线治疗难治或复发的NSCLC，与多西他赛（docetaxel）联用，反应率为28%高于多西他赛单药。
贝伐单抗（bevacizumab，阿瓦斯丁 Avastin）联合化疗（如卡铂/紫杉醇或顺铂/吉西他滨）一线治疗晚期非小细胞肺癌（非鳞状细胞癌：不包括鳞状细胞癌，只有腺癌和大细胞癌）的III期临床试验E4599及AVAiL表明，反应率、无疾病进展生存期及总生存期均高于未联合贝伐单抗组，故推荐贝伐单抗联合化疗作为治疗非鳞癌的晚期非小细胞肺癌一线治疗方案。主要的不良反应包括高血压、蛋白尿和出血如咳血。肺鳞状细胞癌血管丰富，中央型，位于主要血管旁，易形成空洞，贝伐单抗治疗出血危险性增加，故贝伐单抗不适合于所有晚期非小细胞肺癌病人。

以下为网上病友讨论贴，整理学习用。
很多病友生病后，只有要有突变，用易瑞沙是第一选择，这个问题，大家的意见都非常统一，但我观察发现，到一代药耐药了，对于后面的选择是有分歧的，一部分人会用2992，而一部分人会跳过2992而直接用9291，这让我很疑惑，我想请问大家，这个用药方案到底应该如何选择？选择的标准是什么？希望有经验的前辈们不吝赐教，以使正在用一代药的病友，可以提前根据自家情况，提前按图索骥，做好后面的用药准备，不至于在这个环节再犯错误。感恩诸位.

A君：
我来试着说说自己的认识吧，虽然也很肤浅，聊胜于无吧！
1.我觉得一代耐药后，用2992的病友，一者，是想用2992拖一下，尽量延长一下用药时间，二者，是想用2992试试是否有其实靶点，比如HER2。原因是2992有这个靶点，但9291好像没有。如果直接用9291，可能就错失了试这个靶点的机会，可能有点可惜。
2.而一代耐药后，直接用9291的病友，可能是当时病情较重，来不及，也敢贸然再试2992是否有效了，因为万一2992无效，那较重的病情很容易快速进展。所以直接用上有效率更高的9291。
3.关于二者的选择，我个人觉得，如果有机会，比如病情较稳，以及身体素质还可以。还是先试下2992再用9291，这样是更理性。病情不急，就有缓机，即便2992无效，也可以及时改用9291.身体素质较强，就可以承受2992想对较强的副作用！
粗浅之见，信口一言。还请更有经验的大神们来帮忙分析，这个节点确实还是挺重要的。

B君：
1、你的描述不清晰。首先要看基本病况是否有19，21突变，这是TKI的标准靶点。19/21突变，易，特耐药，要看原发耐药还是继发耐药。我们讨论的大多是继发耐药。
2、继发耐药，有经验表明，7个月以内的，一般+184（cmet），有效继续，无效，9291（T790），再次，2992（HER2）.
3、7个月以上的，9291，其次，2992.
4、这以后，等到9291耐药后，就进入联合、轮换试药的时代。
因人而异，靶点药物就那么多，关键在相对稳定情况，慢慢找适合自己的吧。