309医院肿瘤科主任王红梅回答肺癌的综合治疗问题（挺长的）

肺癌的综合治疗就是根据患者的身心状况、肿瘤的具体部位、病理分型、侵犯范围和发展趋势，结合细胞分子生物学的改变，有计划、合理应用多学科有效治疗的手段，以适当的费用取得最好的治疗效果，最大限度改善病人生活质量。肺癌的综合治疗包括手术、化疗、放疗、免疫治疗、分子靶向治疗、中医中药治疗等。随着医学的发展，综合治疗备受关注。

中国人民解放军第309医院肿瘤科主任医师王红梅应邀在泰和大讲堂肺癌患友微信群在线回答了患者及家属提出的有关肺癌的综合治疗的相关问题。
文中的隐去提问人姓名。
关于随访
Q1:王主任您好，肺腺癌3期a，女70岁，术后化疗4次基因检测有一项阳性，术后已经8个月了，几次体检，都无异常，就胸膜上有个小节结但是8个月来没变化。我现在吃中药做气功，请问用吃靶向药吗？谢谢！
王主任：根据您目前的描述，目前可以规律随访，等将来出现问题，再考虑进行靶向治疗也是可以的。
Q2：王主任您好，我母亲70岁，查出肺浸润性腺癌，附壁型生长方式90/100，腺泡状生长方式10/100，肿瘤直径2CM，侵及脏层胸膜，已经做完手术，早期没有扩散。我想知道这种情况后期应该怎么治疗。谢谢！
王主任：根据您目前的描述，您母亲属于肺癌一期病人，属于早期，目前进行完手术可以进行规律随访。
Q3：王主任您好，患者王某，男，63岁。6月进行右肺上叶切除手术，切面见灰白肿物，大小4*2.5cm。侵达局部肺被膜，另见冰对组织。病人有心脏病和糖尿病。病理诊断：右上叶浸润性腺癌，以腺泡状生长方式为主型，部分呈乳头状生长方式（大小4*2.5cm)，经弹力纤维染色示紧邻局部肺被膜。 9月复查，请见附件。请问是否需要化疗？(更多内容见图片，基因检测无突变)谢谢！
王主任：根据您的描述，患者没有出现淋巴结转移，属于肺癌分期早期，目前可以规律随访。
Q4：王主任您好，我肺腺癌3A，术后化疗4期，放疗30次，现服中药，己3年，上月复查没变化，这样情况是等待还是提前靶向用药，谢谢！
王主任：目前您术后三年随访都很好，可以继续规律随访观察。

关于免疫治疗
Q1：王主任您好，肺部肿瘤严重侵犯胸膜，疼的厉害，先用射波刀放疗还是先用PD-1治疗，或是可以同时进行？谢谢！
王主任：根据您的描述，现阶段主要考虑减轻疼痛、缓解症状。我认为可以先用射波刀治疗。如果条件允许并且愿意用PD-1治疗，可以联合应用。

关于靶向治疗
Q1：王主任您好，肺癌用近10个月的凯美纳后基因检测结果是“第19外显子缺失突变，第20外显子突变(T790M)”，又用三个月AZD9291无效。请教，能不能凯美纳和9291同时用？谢谢！
王主任：根据您的描述，这种情况下，再用靶向药物治疗意义不大，即使凯美纳和9291联合应用也不会有多大的作用，我建议改用化疗。
Q2：王主任您好，父亲肺癌，78岁不能手术，今年春天用培美联合奈达铂化疗3周期后全血细胞下降，不能耐受后行氩氦刀治疗，放疗后两个月复查肺部CT无进展，但前天复查病灶明显扩大且出现胸水，下一步治疗。化疗前EGFR阴性。我想再给他经皮肺穿取组织查肺癌基因检测，需要做几项？谢谢！
王主任：由于您的描述不全，我不是很清楚患者的胸水是否比较多？如果胸水较多，可以考虑胸腔穿刺引流胸水。或者在胸腔内注射化疗药物，进行局部化疗，这样副作用会小一些。控制好胸水后，可以缓解病人的症状。

另外由于基因检测结果为EGFR阴性，可以进一步检测ALK基因、RET基因和ROS基因是否有突变。如果有突变，可以使用克唑替尼进行靶向药物治疗，靶向治疗效果也比较好。如果病人身体条件允许，也可以换单药化疗。
Q3:王主任您好，服用凯美纳期间（没用任何其他药），家人都感冒了，症状为嗓子痛，患者也嗓子疼，能否按感冒服用柴银口服液、阿莫西林或头孢等？万分感谢！
王主任：如果排除其他情况，确定是由上呼吸道感染引起的感冒症状，是可以服用上述药物。
Q4：王主任您好，患者54岁，女，2014年11月确诊的，四期，多发脑转，进行了紫杉醇+顺铂化疗，头部全放疗，然后吃（盲吃）印易一年多，现在骨转、肝转，又化疗了四次了，服用多西他赛，脑袋严重水肿，输甘露醇每天两袋，吃了三天替莫唑胺，现在还是腿酸腿麻，接下来怎么办。请问这样的情况如何控制好脑部转移病灶？还有腰酸腿麻是否是骨转移的症状？谢谢！
王主任：根据您的描述，可以考虑外周血或肿瘤进行穿刺活检，行基因检测，检查T790M有无突变。如果T790M突变，可以服用AZD9291，进行靶向治疗。如果T790M没有突变，建议用培美曲塞进行化疗。有使用培美曲塞后，颅内转移灶缩小的病例。

另外针对腰酸腿麻，建议进行椎体核磁，确认是否有椎体转移（如椎体转移可行放疗）。
Q5：王主任您好，我母亲肺癌晚期，因为她年纪大，没有做病理，给她盲吃的易瑞沙，她现在身上都是麻疹，非常痒，怎么才能缓解？请问王主任易瑞沙的副作用，皮疹怎么处理？谢谢！
王主任：易瑞沙出现皮疹的副作用比较常见，可以考虑用抗过敏药物。如果症状比较严重，可以去皮肤科就诊，对症治疗。
Q6：王主任您好，我妈基因检查为阴性，吃特罗凯效果不好，是否可以考虑重新做更多的基因检测？谢谢！
王主任：可以考虑检测ALK基因、ROS1基因、RET基因等，如有突变可用克唑替尼。
Q7:王主任您好，肺癌吃易中，因为肝转移做过肝消融手术，后发现两个胆息肉，有痛感，该怎么处理？谢谢！
王主任：一般情况，胆囊息肉不会有痛感。患者有痛感，原因可能为：伴有胆囊炎？如果有胆囊炎，建议用消炎药；肝转移癌引起疼痛，考虑服用止痛药，进行对症处理。
Q8：王主任您好，父肺腺脑转，用过伽马刀，七月份脑转导致水肿左侧肢体不能动，大概有两周，后来用了9291水肿减轻了，可以动了，但是左臂还是疼，没法做恢复性锻炼，怎么治疗比较好啊？谢谢！
王主任：因为没有见到患者，关于左臂疼痛，原因很多，可能是骨转移引起疼痛？也可能是肿瘤压迫神经引起的疼痛？建议进一步行核磁检查，明确病因后进行治疗。
Q9：王主任您好，患者晚期肺腺癌，59岁，不抽烟，基因检测结果还没有出来，我想请问一下王主任，能否盲吃靶向药物（易瑞沙），还是先行化疗？谢谢！
王主任：根据您的描述，可以先考虑化疗，观察患者对化疗的反应如何。如果基因检测结果发现突变，如不愿意继续化疗，可以改用靶向药物。
Q10:王主任您好，患者晚期肺腺癌，2015年开始培美加奈达铂5次，疾病进展，然后2016/4/25开始吃特、病灶2.3*2.2到（9.25）的1.2×1.3吃特。但是10月胯骨部开始疼，前几天ECT检查对比去年骨扫描症状有所减轻，但是疼痛加重。现行10/次放疗，9月22号肺腹CT、肺部对比7/30CT没变化，肝上面有一个1.3大小的病灶，具体什么时间有的不知道，因为有一年左右没腹部CT了，颅骨左斜坡对比7/30有所增大，想问王主任您，这样的情况是耐药了还是局部进展原因，基因检查全阴？谢谢！
王主任：根据您的描述，病人疼痛加重还是考虑骨转移引起，可以进行放疗，尽可能改善症状。另从根据您现在的描述，肺部病灶稳定，肝部病灶出现时间不明确。可以考虑继续服用特罗凯，一个月后进行复查。
Q11：王主任您好，患者肺腺癌骨转2年，一直服用凯美纳，第一年是每月注射一次，后来每3个月注射一次唑来膦酸，本次复查CT提示有一个骨转部位比以前增大，且病人最近明显感觉到骨转部位的痛感，请问是否还是需要按月注射而不是3个月注射，哪种治疗骨转的针剂效果好，副作用小？谢谢！
王主任：根据您的描述，患者因为骨转移出现了疼痛等症状。可以考虑放疗，放疗可以控制局部肿瘤，缓解症状。患者以前使用唑来膦酸，目前骨转移进展，说明患者对这个药物无效。
Q12：王主任您好，53岁男性，左下肺低分化腺癌，PET-CT评估分期为T2aN0M0 IIa期。EGFR基因检测示21外显子L858R敏感突变，Ros和kras均阴性。手术前先予埃可替尼靶向治疗1月余，复查胸部CT示肿瘤较前缩小，但评估疗效为SD（recist标准）。3月前于华西医院行左肺下叶袖式切除及淋巴结清扫，术后病理分期同前。两月前开始培美曲塞联合奈达铂化疗两次，复查CT示肾上腺转移，CEA较前明显升高，检查结果为359ng/ml。考虑肿瘤转移，换为多西他塞联合奈达铂化疗1次（9月27日用药）。于10月17复查CEA为244ng/ml，10月18再次予多西他塞联合奈达铂化疗一次。请问王主任，病人继续化疗几次合适？考虑转移，病人化疗后能不能用靶向治疗，用什么靶向药物？谢谢。

补充提问，请问可以使用什么靶向药物？谢谢！
王主任：根据您的描述，病人术后在接受完一线治疗后肿瘤进展，现在改用二线治疗方案2周期后，肿瘤标记物开始下降，但是不清楚肿瘤缩小的程度？如果肿瘤体积缩小，也可以继续化疗直至进展。

如果肿瘤体积变化不大，完全可以改成靶向药物治疗，可以服用术前服用的凯美纳进行治疗。
Q13：王主任您好，常规基因检测一般检测什么基因？血液检查和组织检测都一样准确么？谢谢！
王主任：对于非小细胞肺癌，目前常规的基因检测主要有EGFR基因检测、ALK基因检测、ROS1基因和RET基因检测，这些基因突变都有相关的靶向药物治疗。

另外：外周血检查和组织检查对比，组织检查准确率会更高。因为如果进行外周血检测，只有检测到循环肿瘤细胞、肿瘤DNA后才可以进行基因检测。但是有的病人的血液中不一定能检测到循环肿瘤细胞、肿瘤DNA。所以，血液检查有的时候不一定能检测到基因突变。但血液检测和组织检测吻合率能达到70%-80%。

关于鳞癌
Q1：王主任您好，左肺上叶舌端鳞癌，去年5月18日手术切除首灶后，至今采用吉西他滨+顺铂8个疗程，期间CT提示双肺有大量结节，怀疑转移可能。请问下一步怎么办？谢谢！
王主任：根据您的描述，患者是鳞癌，基因突变的概率比较低，建议以化疗为主（更换化疗方案）。将来也可考虑检测是否有基因突变。若有基因突变，在后期治疗中再尝试用靶向药物。（靶向药物贝伐单抗、Pd-1、Pd-L1单抗免疫治疗亦可以应用）
Q2：王主任您好，患者52岁，肺鳞癌，化疗5次，现在又有骨转移、脑转移，请问有什么新的治疗方法，对吗？脑转移现在没有任何症状，脑转移只有放疗一个办法吗？吃中药可以调理吗？谢谢！
王主任：肺鳞癌目前治疗主要还是以放化疗为主，如果目前治疗效果不好可以换用二线治疗方案。关于脑转移和骨转移，可以考虑放疗。如果脑转移症状比较严重，有头痛、恶心这些症状，可以先进行头部放疗。

通过吃中药控制肺癌脑转移较难。
Q3：王主任您好，我父亲65周岁，近50年吸烟史，之前有脑梗、小脑萎缩（一直在吃阿司匹林及阿托伐他汀）。今年9月末查出有低分化肺鳞癌（肺内纵隔淋巴肿大，锁骨淋巴转移，脑核磁结果还没有出来，算是4期），现在还没有进行治疗。我父亲肺鳞癌，现在我父亲没有任何巨烈咳嗽、吐血、胸闷、胸疼的症状，就是腿无力（不清楚是脑梗原因还是什么原因），自己也不知道病情。在这种情况下，我是否现在就要治疗？还是说先空窗，等出现症状之后再治疗？如果基因不突变，能否盲试靶向？是先靶向好还是先化疗好？谢谢！
王主任：根据您的描述，目前可以考虑化疗，肿瘤为低分化，对化疗相对敏感，只有通过化疗有望使肿瘤缩小，对病人的愈后和总生存期有很大改善。

另外鳞癌出现基因突变的几率相对比较低，还是应该以化疗为主，（基因不突变，可以尝试服靶向药物阿帕替尼）

关于小细胞肺癌
Q1：王主任您好，小细胞肺癌 2次化疗后白血球一直下降。这种情况有吗？谢谢！
王主任：有些病人化疗以后，会出现白细胞下降，这是比较常见的化疗副作用。但是每个人对化疗的耐受程度不同。但是我不清楚患者的白细胞具体低到什么程度？也不了解病灶是不是相对比较局限？如果病灶相对局限，又不能耐受化疗，那可以考虑局部放疗，因为局部放疗对病人的整体影响相对小一些。但是这些都需要根据病人具体情况来考虑。
Q2：王主任您好，小细胞肺癌脑转移后的化疗药有那些？我爱人小细胞肺癌一年了，做过化疗放疗，今年又复发转移，用了紫杉醇、伊立替康都不理想，病情控制不住，请问还有别的办法吗？另外，头和骨转移的放疗什么时候做？化疗放疗哪个先做？谢谢！
王主任：根据您目前的描述，可以考虑使用其他化疗药物。如果患者身体耐受性好，可以考虑全身化疗，例如使用健择（注射用盐酸吉西他滨）。如果身体状况不佳，可以进行局部放疗。如果脑转移症状比较严重，可以进行头部放疗；如果骨转移症状比较严重，就先做骨放疗。主要考虑哪个问题严重优先解决哪个问题。
Q3:王主任您好，我老公40岁，是2015年7月低确诊小细胞肺癌纵隔淋巴结转移，八月初开始接受化疗，方案是EP化疗四次，肿瘤明显缩小，十二月份开始胸部放疗28次，二月份放疗结束肿瘤没有进展，三月低做脑部预防十次，五月低复查胸部肿瘤有进展六月份又开始EP方案打两个疗程，七月份复查肝部转移，又换多希他赛打两个疗肿瘤进展加快，接着又换托泊替康打一个疗病情加重，9月低又换表柔比星，长春新碱，环磷酰胺，打一个疗效果还是不好，肿瘤一直在发展，开始咳血，肝部胀痛，请问王主任我家这种情况还有什么治疗办法？会不会有基因突变？
补充提问：王主任刚才建议我家说做射频消融，我家是多发性，现在肿瘤已经是7点多了，应该不能做了，我家现在这种情况可不可以盲试阿帕替尼？谢谢！
王主任：根据您的描述，目前可以考虑局部治疗，在肝部进行射频消融或者介入栓塞治疗，从而缩小肿瘤、减轻疼痛。如果患者身体条件不错，能够耐受化疗，可以考虑使用健择（注射用盐酸吉西他滨），看看效果如何。
另外对于小细胞肺癌，出现基因突变的情况比较少，我们基本上不考虑靶向治疗。对于肝上多发转移，主要考虑介入栓塞治疗。但是肝部对于比较大的肿瘤，也可以做射频消融。目前，针对您描述的情况，主要考虑姑息治疗，减少肿瘤负荷，从而减轻症状。
据我了解，使用阿帕替尼治疗小细胞肺癌，效果不是很好。我建议首先考虑局部治疗，如果治疗效果不佳，再考虑尝试使用阿帕替尼。
Q4:王主任您好，小细胞脑转移多发，是局部放疗好？还是全部放疗好？谢谢！
王主任：这里主要根据肿瘤的大小及多少制定方案。大于3个行全脑放疗，如果其中肿瘤转移灶较大，全脑放疗后再行局部放疗。
Q5:王主任您好：
1. 对于小细胞肺癌多发的骨转移，如果肿瘤控制良好，有什么好的方法治疗骨转移？
2. 核磁检查出两枚类圆形低密度影，倾向肝脏囊肿和铁沉淀，如何能判断是否与化疗肝脏损伤有关？是否会变成肝转移瘤？
3. 严重低钠血症，正在放疗，放疗结束后，是否有可能被内分泌科治疗，从而纠正低钠？谢谢！
王主任：针对（小细胞肺癌）骨转移，主要治疗手段是化疗或局部放疗。
关于肝囊肿，一般不会转成恶性。对于化疗，出现肝囊肿这种副作用的可能性还是比较小的。小细胞肺癌可以出现肝转移，如有必要行肝病灶活检可明确诊断，因为我没见到患者的具体资料，肝囊肿不考虑小细胞肺癌引起。
低钠血症也是小细胞肺癌经常引起的并发症，建议每天多吃含盐食物，如咸鸭蛋，平时吃饭时候尽量多放盐，部分患者通过饮食调整就可以调整低钠血症（如饮食不能纠正，请内分泌医生会诊）。
Q6:王主任你好，病人小细胞肺癌十三个月，已经用了三个疗程化疗药，第一次EP方案效果很明显，进展后，我先后用了紫杉醇，伊立替康效果不太好，目前需要怎样？治疗目前有脑转移骨转移，身体状况还好。谢谢！
王主任：根据您的描述，患者目前情况，可以考虑其他化疗方案，例如健择（注射用盐酸吉西他滨）。如果有脑转移、骨转移等症状，可以考虑局部治疗，进行头部（或骨转移部位）放疗。
Q7:王主任您好，我家小细胞肺癌，化疗7次（身体不耐受），原定放疗25次、放疗20次、拍CT检查，肾上腺有结节，考虑转移，请问接下来该怎么治疗，是放疗还是再化疗，请王主任解答！谢谢！
王主任：首先，根据您的描述，估计您使用的是一线的EP方案，但不知道用的何种铂类药物？铂类药物有好多种，有的药物的副作用较大，病人耐受性也会差一些。
第二：既往化疗七次后评估效果怎么样？是稳定还是增大？我不清楚，没有办法给予更多的建议
第三：目前出现肾上腺转移，考虑患者已经出现血行转移。这种情况下，我建议可以改用其他的化疗药物，或单药进行全身治疗。