父亲14年6月肝内胆管癌伴后腹膜淋巴转移，现广泛转移后靶向治疗

2014年5月底父亲被确诊患肝内胆管癌伴腹膜后淋巴转移，2014年6月在上海中山医院手术切除左半肝；
2014年8月底术后三个月复查时右肝胆囊窝旁发现新病灶，10月10-11月20日在上海中山医院进行了tomo放疗复发病灶和腹膜淋巴结；
2015年1月底复查，发现放疗的复发病灶无变化，CA199从放疗前的800+上升到1200+，肝右后叶再次发现新病灶，医生建议暂不治疗，调理身体；
2015年2月底胸部CT发现纵隔、肺部多个小结节，高度怀疑转肺。
病人从2014年9月复发后食欲、胃口一直不佳，历经放疗、复发后，胃口每况愈下，无食欲，味觉改变，腹胀。2015年1月底第二次复发后出现上腹部（胃的下方中偏右）疼痛，最多时每天需服用6-8片泰勒宁+2片芬太尼贴止痛；2月份开始出现胃酸返流；3月初B超发现腹水，服用利尿剂。

2015年3月4日加做免疫组化结果如下：
HER-2(2+)；CDX2(-)；VEGF(100%++)；VEGFR2(80%++)；C-met(100%++)；EGFR(30%+)；P16(5%+)；PTEN(30%+)；Bcl-2(-)；P53(约30%+)。
根据我父亲的免疫组化结果，考虑以V靶点抑制为主，HER2、C-met、E靶点轮换使用。

2015年3月11日开始服用足量2992（74mg），有效。疼痛减轻，已停用止痛药，腹部变软，腹水好转。
20150310 CA199 4847                服用靶向药前
20150321 CA199 3588 -25.97% 服用2992 10天
20150328 CA199 2923 -18.53% 服用2992 17天
20150403 CA199 3013 +3.08%  服用2992 23天 当天晚上换索坦
20150414 CA199 5769 +91.47%服用索坦 11天 2天后20150416换299804
20150506 CA199 5468 -5.2%     服用299804 13天，前7天（20150416-20150422）效果理想，已经完全可以不用止痛药，但因药物副作用导致呕吐停药8天，20150501-20150506恢复服药6天，但不复开始时的效果。
20150612 CA199 4456 -18.5%   5/7-5/25 XL184(80mg)，其中5/14-5/16因肠梗阻禁食改足量299804，5/30起50mg184联足量299804。服用XL184后身体感受明显好转，但无奈20150513再次因肠梗阻打乱靶向治疗计划，而且因肠梗阻使用止痛药，无法根据身体反应判断药物效果。

附父亲的免疫组化结果以及验血的结果。

你父亲免疫组化指标这么多阳性，靶向药效果应该不错。

V的可用索坦，XL184；E的可用2992，299804
胆管癌的特点是非常硬，肝区肿瘤部位变软是好事。

bluest 发表于 2015-3-16 10:20
V的可用索坦，XL184；E的可用2992，299804
胆管癌的特点是非常硬，肝区肿瘤部位变软是好事。

谢谢bluest的建议。
目前在用2992，已经在购买索坦作为轮换药。
考虑到索坦正福作用都比较明显，所以索坦后想用横跨V、E靶点的凡德他尼做一个过渡和休整，接着打算用184抑制C-MET和V点。
如病人身体状况允许，184结束后考虑用多吉美抑制184的耐药。

第一轮用药计划大致如此。
请各位前辈指正。

ht_gjm 发表于 2015-3-16 11:07
谢谢bluest的建议。
目前在用2992，已经在购买索坦作为轮换药。
考虑到索坦正福作用都比较明显，所以索 ...

VEGF可能吃不久，即使免疫组化高表达。胆管癌是表皮细胞癌，血供不丰富，持续攻击血供不会影响它生长，有时还会刺激。每轮VEGf治疗后都有可能引起报复性反弹，所以我建议在VEGF后的轮换使用HEr2类的药。

bluest 发表于 2015-3-16 13:22
VEGF可能吃不久，即使免疫组化高表达。胆管癌是表皮细胞癌，血供不丰富，持续攻击血供不会影响它生长，有 ...

您的意见是索坦后用回2992或者299804，而不是用凡德他尼？

ht_gjm 发表于 2015-3-16 13:32
您的意见是索坦后用回2992或者299804，而不是用凡德他尼？

凡德这药靶点不错但是效力很低，在平稳期可以试试。

bluest 发表于 2015-3-16 14:08
凡德这药靶点不错但是效力很低，在平稳期可以试试。

明白了，非常感谢您的指点。

@bluest 不好意思，再咨询个初级问题，足量索坦是每天多少mg？卖药的人告诉我65mg/天，一天4粒，可我查了索坦说明书，推荐剂量是每天50mg，请问足量索坦每天到底是多少剂量？

这个问题在憨叔的帖子里找到答案了：
最近才发现论坛有人服用索坦剂量不足，每天只吃苹果酸舒尼替尼50毫克，是错误的。
50毫克是指纯舒尼替尼，不是指苹果酸舒尼替尼，67毫克的苹果酸舒尼替尼才等于50毫克的纯舒尼替尼，因此标准的剂量应该是每天67毫克苹果酸舒尼替尼，当然，还需另加4倍重量的甘露醇与之充分混合。
http://www.yuaigongwu.com/thread-6809-1-1.html
==================================================
另外，服用索坦期间，是否不能用水飞蓟护肝？
因为看到你介绍，水飞蓟抑制CYP3A4和CYP2C9，而舒尼替尼通过CYP3A4代谢。
是否可以使用易善复护肝？

50是纯舒尼替尼剂量，盐化后会增加，具体增加到多少要与卖药的沟通，入口以盐化后剂量为准。
两种保肝药都可以吃，代谢酶影响小。