鞘内镇痛为癌痛开通“高速公路”

鞘内镇痛具有用药剂量小、创伤小、操作简单、病人耐受性好、并发症少、镇痛效果显著等优点。患者在使用鞘内埋入式药物输注系统进行疼痛治疗间歇期，还可以进行一些简单活动并洗澡，有效改善患者的生活质量。

  ~1 Q$ ~) s$ T) k0 j4 k- [　　67岁的福建省福安市黄姓老人，数月前被查出患有晚期肝癌，且腹腔多处发现癌细胞扩散。由于目前医疗技术无法治愈，患者疼痛范围广泛、程度剧烈，常规药物止痛效果不佳，后来到南京军区福州总医院肿瘤科就诊。

& K2 v2 ]- s: ~/ `1 I& N: z4 h5 g　　经过该科医生会诊，决定为患者实施鞘内埋入式药物输注系统。随后，老人在家中较为舒适无痛地安度最后光阴，家人也为此得到很大安慰。
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% z: }$ M% y  D8 @　　癌痛是一种疾病
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　　“这种做法就相当于在患者体内搭建全天候输入止痛药的‘高速公路’，止痛药效是常规口服的300倍。”全国鞘内泵植入及培训中心、南京军区福州总医院肿瘤科副主任解方为介绍说，鞘内镇痛是目前癌痛等慢性顽固性痛症介入治疗的有效方法之一，被用于各类神经源性、伤害性及混合性的癌痛和非癌痛的治疗，在全世界范围受到广泛认可。
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+ O+ z, m/ m5 v& }" e- X2 b; A　　据了解，癌痛是癌症患者最为恐惧的症状之一，约有30%的癌症患者都是带着严重疼痛离世。
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+ ^$ m7 q4 T" n$ L; S  o7 t　　可喜的是，现代医学已经突破传统医学仅把癌痛作为一种症状的观念，而把它作为一种疾病进行治疗。

　　通常患者出现疼痛后，首先想到的是肿瘤在扩散，病情在恶化，生命即将终结，疼痛如未能有效缓解，病人就会失眠、食欲减退、疲劳和乏力，还可能出现恐惧、抑郁、焦虑等心理问题，有人甚至产生自杀的念头。
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　　“其实，癌痛主要由肿瘤直接侵犯正常组织和器官、放化疗的副反应、慢性疾病相关的病理改变等原因引起。”解方为说。

　　控制疼痛的通路

) L* s: N2 A1 i# m　　那么，手术植入鞘内埋入式药物输注系统是如何缓解疼痛的呢?

( e$ J4 p6 J. O# P! `0 p* y* {　　解方为告诉记者，镇痛泵外形如火柴盒般大小，重约50克，且植入手术创伤小，而且还可以根据病人疼痛的程度调节给药剂量。

　　电动马达驱动蓄药盒中药物经导管进入身体，直接作用于疼痛—神经传导通路，镇痛药物的用量显著减少，相比口服副作用下降明显。除充入吗啡、局麻药治疗疼痛外，还可以充入缓解痉挛甚至化疗药等。

　　临床上，当口服吗啡类药物不能充分控制疼痛或由于副作用而无法耐受治疗时，运用鞘内埋入式药物输注系统，将镇痛药物直接传送到鞘内，达到镇痛效果。
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　　数据显示，通过这条“高速公路”鞘内给药，1毫克吗啡的镇痛效果等于300毫克口服吗啡剂量，可进行精确控制，提供长期连续性或间歇性的疼痛控制通路。

　　据了解，鞘内药物输注系统植入术是国内外镇痛领域的领先技术，可提供长期连续性或间歇性的疼痛控制通路，对于有经济条件、生存期大于3个月、诸多方法都无法缓解的顽固性疼痛的患者，该技术是一个可选的、安全有效的镇痛措施。

/ a; o2 B+ m& q" g　　须进行镇痛药物测试
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　　但解方为也提醒，并非每个癌痛病人都适合鞘内药物输注镇痛。在病人选择这一镇痛治疗之前，医生会严格掌握病人是否真正适合运用，要先做镇痛药物测试，以观察患者镇痛药物反应以及测试的效果，在确定镇痛效果良好且无严重副反应后，方可进行植入术。
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1 d4 ~/ i. t' u3 m　　“鞘内镇痛具有用药剂量小、创伤小、操作简单、病人耐受性好、并发症少、镇痛效果显著等优点。”解方为表示，患者在使用鞘内埋入式药物输注系统进行疼痛治疗间歇期，还可以进行一些简单活动并洗澡，有效改善患者的生活质量。但植入患者应避免进行会使体温或血压产生快速变化的剧烈运动，如跳伞、潜水、透热治疗或高压舱治疗。

鞘内给药镇痛的适应证、禁忌证和副作用
4 i1 E2 a3 s+ a8 q2012年8月17～19日，北京国际疼痛论坛暨第六届全国临床疼痛学术会议在北京召开。
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' U5 F5 C5 f! I7 K6 I　　世界疼痛医师协会美国分会主席Andrea Trescot教授在报告中提到了鞘内给药镇痛的适应证、禁忌证和副作用。

, B0 ?  t. ?9 p　　Trescot教授指出，在发现脊髓阿片受体之后不久，鞘内药物输注系统1975年首次被应用于人类。这些受体存在于脑和脊髓，小剂量阿片类药物通过脑脊液阻止伤害性知觉信号（nocieceptive signal）抵挡脑部，发挥镇痛效果。这种镇痛作用具有“选择性”，无交感、感觉或运动阻滞。多种药物目前可鞘内给药。
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　　鞘内给予阿片类的副作用有呼吸抑制、恶心呕吐、尿潴留、全身瘙痒、便秘、肌阵挛、外周水肿、性功能障碍、过度镇静、多发性关节痛、闭经、烦躁、早泄和感觉过敏等。
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# ^3 T% B  ~& B4 T- G& {  u; ?/ _　　治疗癌痛的适应证包括：全身予阿片类药物对病人无效、病人预期寿命至少3个月、试验治疗疼痛缓解。

% p" A/ F& _, U; G3 D& H& N# f　　治疗非癌痛的适应证包括：适应证不明确、对于口服阿片类药物治疗非恶性疼痛有争议、适应证与治疗癌痛相似但无“3个月预期寿命”、口服阿片类药物治疗及辅助药物治疗无效或有不能耐受的副作用。

+ Q2 ~" K% ?. M/ Q. H" ~+ S2 w　　禁忌证包括：试验药物过敏或不耐受，手术局部感染，败血症，凝血障碍，以上禁忌证对于将死于癌症的病人为相对禁忌证、对于非恶性疾病病人为绝对禁忌证。

癌痛的阿片类药物治疗进展
2012北京国际疼痛论坛暨第六届全国临床疼痛学术会议于8月17-19日召开。今年会议的主题是“科学镇痛、携手共赢”，会议内容包括风湿/骨关节软组织疼痛、癌痛、综合疼痛以及无痛化医院建设等11个分论坛。我们选取大会中与基层医疗相关的报告，希望医务人员重视慢病患者的“痛”，以改善患者就医体验和满意度。
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0 W) q: d8 e) ^, D: y　　讲者：北京军区总医院 李小梅
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　　欧洲姑息治疗学会（EAPC）于2012年颁布了新版指南，在阿片类药物治疗癌痛方面给出以下16项推荐意见。
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　　• 轻中度癌痛可选择低剂量第3阶梯药物起始治疗。

8 T; T& h4 U8 @8 U　　• 口服吗啡、羟考酮和氢吗啡酮的镇痛效果无明显差异，均可作为中重度癌痛患者的首选第3阶梯治疗药物。

　　• 即释或缓释剂型口服吗啡、羟考酮和氢吗啡酮均可用于阿片类药物的剂量滴定。
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　　• 芬太尼和丁丙诺啡贴剂可为口服阿片类药物的替代药。
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+ Z; O% u8 Z% O1 Y$ q5 }　　• 美沙酮一般被看作是口服吗啡的替代药物，但其药代动力学复杂、半衰期长且不可预期，须施行谨慎的个体化策略。

: M3 ]* i4 X3 m! A$ [3 v# v　　• 患者应用第3阶梯药物止痛时，若疼痛不能有效控制，且副作用严重和（或）难以有效治疗时，可能会从更换阿片类药物中获益。
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　　• 除口服及经皮给药外，还可经皮下、静脉、直肠和中枢给药。
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　　• 不能口服或无法应用透皮贴剂者，可首选皮下给药途径。
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　　• 因未控制的基础性疼痛所致的疼痛加重，应给予即释型口服阿片类药物治疗。
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/ m8 C8 U% p/ g! P! R　　• 无呕吐症状的肿瘤患者接受阿片类药物治疗时，恶心、呕吐发生率大于40%。但一般无须常规给予预防性止吐药。
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　　• 应常规给予缓泻剂预防阿片类药物相关性便秘。
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　　• 阿片类药物所致的中枢神经系统症状表现为低水平意识状态、认知和精神运动损害以及过度兴奋等。出现阿片相关神经毒性反应时，可考虑减量或更换药物。

　　• 对严重肾功能损害患者，应慎用阿片类药物。

　　• 在第3阶梯药物的基础上增加非类固醇类抗炎药，可改善镇痛效果。

8 D* T8 _; y6 H4 Q* J. W# U　　• 神经病理性疼痛的辅助镇痛药物包括三环类抗抑郁药和抗惊厥药物。
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1 g' O, p3 U. n　　• 对镇痛效果不佳或全身用药时副反应严重的患者，经脊髓给药可能会增加获益。（扈妍整理）

随后，老人在家中较为舒适无痛地安度最后光阴，家人也为此得到很大安慰。
- Q" O- ?, V6 {: L' w: u注意：最后光阴，
家人得到安慰。

1 \) }" i5 ~! E8 [' ?以上禁忌证对于将死于癌症的病人为相对禁忌证、对于非恶性疾病病人为绝对禁忌证。
+ s3 b5 p! S. L7 \  L' T" B3 k注意：将死于癌症的病人。
非恶性疾病病人。
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是谁？有权利，有眼力。有智力，，，，判人生死？

* w6 ~/ f+ ~0 [( A; n无语泪凝噎。。。。。。。
; D  T6 a; ]* C' t! e: }+ B) d' e医学，有些时候，涉嫌温柔或不温柔的谋杀，，，，，

谢谢分享，辛苦了