乳腺癌术后肩膀疼痛，别大意！

作者：张潇潇

, l5 u  W9 p# i

有些乳腺癌患者术后会时不时地感到肩膀僵硬、酸痛，特别是抬手的时候明显感觉费劲——是年纪大了肩周炎？还是乳腺癌又复发了？

其实还有一种可能，那就是出现了乳腺癌术后肩关节功能障碍这种并发症。

5 k' ?/ V& q* p

一、什么是乳腺癌术后肩关节功能障碍？

& F# R$ N; }$ B' j( I5 O8 H& o

肩关节功能障碍是乳腺癌术后病人最常见的并发症之一，虽然基本上不会带来预后风险，但可能引起活动受限、乏力、疼痛、纤维化，对病人生理及心理造成巨大的影响。

肩关节功能在整个上肢功能中至关重要，其功能障碍最严重可导致60%的上肢功能丧失，对病人的日常生活、工作和运动造成很大的困扰。

; j2 m7 `5 t' r  W

肩关节功能障碍的临床表现：主要表现为患侧上肢的关节僵硬、肩关节运动幅度受限。严重者可能伴有肌肉粘连、肌肉萎缩、部分区域感觉异常或丧失、肌力低下、运动后迅速出现疲劳及精细运动功能障碍等。

* ^( Z# m9 d# `; D- G0 V

目前，乳腺癌术后肩关节功能障碍还没有一种明确的诊断标准。国际上有很多针对肩关节功能的评分系统，但尚无广泛接受的评分标准。国内临床上对乳腺癌术后肩关节功能障碍的诊断，主要参照肩周炎。除了参考上述临床表现，还需要检查患者上肢活动协调性和上肢肌力，对肩关节功能障碍做出诊断与评估。

二、为什么会出现术后肩关节功能障碍？

治疗原因：

" ^( a1 _  j* u

手术方式与术后肩关节功能障碍的发生密切相关。乳腺癌根治术中如果损伤了相关神经，自然会影响对应肩关节功能的恢复；改良根治术能够保留胸大肌、胸小肌，但术后患者肩关节功能障碍的发生率较高；腋窝淋巴结清扫术也有诱发上肢水肿和肩关节运动障碍的风险。

3 G3 k0 B5 V$ r

肩关节运动障碍也常发生在乳腺癌放疗之后，特别是在全腋窝照射的患者中发生率显著高于仅照射锁骨上和腋顶区的患者。无论是乳腺癌根治术前或术后放疗，都会对放射野内的静脉、淋巴管、局部肌肉造成损伤，影响到上肢回流或上肢功能。

9 w7 P( w4 k2 R( D$ z

其它并发症：

$ S( a3 I$ U$ `+ [& |! ^, b

乳腺癌根治术后可能因伤口愈合不良，出现皮下积液和皮瓣坏死，导致患者无法恢复运动和锻炼，从而影响上肢功能和肩关节活动；

+ \1 S6 e8 C3 d

乳腺癌腋窝淋巴结清除术后常出现上肢淋巴水肿，影响肩关节活动；而肩关节活动受限又会加重上肢淋巴水肿风险，造成恶性循环，患者难以恢复。

患者原因：

6 e7 G8 v% F" c( k. G# o4 ]) v

• 生理因素：年龄、肥胖、手术侧。
  
  

9 ]$ ?* t) ^" m+ Y* O2 r

高龄患者本身机体调节能力较差，或合并高血压糖尿病等慢性病，不利于术后上肢功能恢复；

肥胖患者原本就是乳腺癌淋巴清除术后易发生上肢水肿的危险人群，也更容易出现愈合不良、术后感染等并发症；

当手术侧是患者的主利手（左撇子切除左侧乳，右撇子切除右侧乳）时，患者发生淋巴水肿的风险比非主利手高60%。患者术后难免会习惯性地使用主利手完成日常活动，频繁使用患肢易诱发淋巴水肿或加重并发症。

9 Q8 P  H# k! i9 r

• 功能锻炼
  
  6 m# n1 l4 B5 t  t

术后早期功能锻炼的作用：①促进全身和局部的血液循环，加快病理产物的吸收和清除；②减轻疼痛、促进患肢消肿；③有助于肢体功能的恢复，防止失用性肌肉萎缩、关节强直,避免因手术切口瘢痕挛缩而致上肢活动受限。

+ l& J! q2 J( a- _2 A1 k7 ]1 u

患者术后功能锻炼的强度、时间、方式，与肩关节功能的恢复联系紧密。

• 强度：功能锻炼可以促进肩关节活动度的恢复，当然也要注意运动强度，不要一上来就大开大合以免影响伤口愈合。随着上肢功能的恢复，应该循序渐进地逐渐增加运动量，达到健康锻炼水平；
• 时间：术后应尽早开始患肢功能锻炼。乳腺癌根治性手术后6个月为患肢功能恢复的有效时间，其中术后前3个月是最重要的时期。乳腺癌患者术后瘢痕组织收缩会影响到肩关节的活动，如果在瘢痕组织达到较稳定的状态后,即使进行锻炼。其效果也不理想；
• 方式：乳腺癌患者术后功能锻炼相对单一或错误时，可能会造成伤口愈合缓慢，继而引发皮下积液及皮瓣坏死，肩关节活动受限。
  
  1 a5 ]: S: V, B. O! w

9 \4 e; V9 _+ U$ s( E2 j

不过，很多患者并不重视或者不了解术后功能锻炼，不知道为了预防肩关节功能障碍预防或康复需要做什么。

9 ~$ V) E# I4 S: y/ ~

三、乳腺癌术后肩关节功能障碍的预防

治疗策略

( b7 J0 s, ]- `9 p  M4 k4 b8 b* m

根据乳腺癌术后肩关节功能障碍的影响因素，我们不难反推出这类并发症的预防与治疗策略。

- X# X% j, G# d+ [" G

预防：

4 O& G7 }9 {8 f1 Q; V( a

①选择适宜的手术方式。尽量选择创伤小的手术方式，注意手术切口的选择；

②严格掌握放疗适应证和禁忌证，选择合适的照射范围和剂量；

③保护患侧上肢，避免提重物、避免强光直射、避免皮肤破损和蚊虫叮咬；

④重视早期功能锻炼，在术后2周至2个月内开始活动肩关节，以不产生明显疼痛为限，同时要注意避免患侧上肢过度疲劳和下垂过久；康复期患者建议每日进行适量的有氧运动，如慢走、爬山、游泳、打太极拳等。

6 P7 v5 g. J! v3 p0 [$ N9 }

治疗：

) V' s! q! Z, f4 ?0 l# y: ]+ S

如果患者肩关节障碍的情况较为严重，患侧发现异常或术后出现其他并发症，建议及时就诊寻求对症治疗。在这里主要介绍几种康复治疗措施：

• 运动疗法，如康复治疗操：可参考乳爱之生的文章（点开！收获乳腺癌运动指南！）
• 肩关节松解术：在康复治疗师的帮助下，缓解乳腺癌患者肩关节周围组织纤维化、粘连，关节周围肌肉萎缩，改善患者肩关节活动度和水肿
• 传统康复治疗：如艾灸、针灸；
• 物理治疗：如电针、毫米波等；
• 药物治疗：以消炎镇痛类非甾体类药物为主。
  
  2 T0 H: A: n; i& ], B6 [. e! y

8 |. Y  x" ~. ^1 `' q+ \+ }& l+ U- _% F

除此之外，也有研究显示患者的心理健康、家属监督锻炼的情况，对于乳腺癌术后肩关节功能障碍发生的风险有关，轻松积极的康复环境无疑是患者恢复的最大助力。

面对乳腺癌术后肩关节功能障碍，我们既不要太过紧张，过度保护患肢不去活动；也不要太过松懈，觉得养两天就好了，轻视康复治疗。出现肩关节功能障碍，及时干预，积极康复，可以有效改善患者术后上肢功能，提高患者的生活质量。

* `$ p% a4 W  R" F