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& O6 f; c' i$ M9 ~: k作者:博雅 : C1 w0 c1 \4 f8 I6 r7 _! _
两周前预约的文章,拿来日历一看,恰逢中秋。
; o$ c8 ~# Y* t$ a8 K真是巧合。 ! V- g1 x( Z1 Q9 n
这么美好的节日,就来点轻松的话题吧。
; M- j4 R2 h6 ^/ @不能再给大家添堵了。 ( M" h8 b0 X0 N/ N9 ` x( ^
一
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出门诊,接到好朋友电话,说他家一亲戚来看病,让我给加个号。
) l( P! H3 M* n; Z) R' S; b/ c4 i O朋友之托自然不能推辞,爽快答应。 + R& Y% j& _/ q. O3 _& e, z
快下班之时,病人一行三人来到诊室,提着一个尼龙袋。
% Y l6 h) g9 J! [2 x我出门诊有个习惯,就是遇到首诊的病人,首先会观察一下病人的大致情况。毕竟,我要根据患者的经济条件来给予合适的诊疗。 8 x& ~5 Q9 z6 p' B% F
怎么说呢,这仨人给我的第一印象:他们不是来看病的,而是来逃难的。
1 o- H& h p# N+ j4 ]. e9 o病人是位大叔,穿着一件类似睡衣的衣服,胡子拉碴,脸好像一周没洗;妻子气质、穿着也很普通,甚至有点土,感觉跟市场上那些买棵白菜还要白饶一根葱的大妈无异;儿子稍好,下面黑色西裤,上身白色衬衫,但皱皱巴巴,皮肤稍黑,像个工薪阶层,一身疲倦。
; K- v. s0 v. z0 f7 \听了主诉,又看了当地医院的检查,考虑膀胱癌,让他们做膀胱镜检。 - A& {2 E: \) T* i L7 {( a
我们医院的膀胱镜预约方式有两种,一种是预约制,预约周期大概一个月;一种是特需,贵些,但一两天内就能做。无论哪种,对于外地患者代价都不小。
: e- B# [, `5 y$ M: }4 {- V考虑到病人情况,于是便说:“这个病不太好,需要进一步检查。你们来北京也不容易,衣食住行都是一笔很大的开销。但这个病技术很成熟,你们可以考虑在山西治疗,一是照顾起来方便,二是当地报销比例更高。”
7 l2 b, [4 {' S' j3 m2 `# X这时儿子说话了:“徐医生,您说的这个我也不懂,但我们当地大夫说这个是癌症,请您务必看好,花多少钱都行。” ( e' h) b9 x7 E: W! L6 p
既然这么讲了,我也不好再说什么。于是帮着预约了特需膀胱镜,第二天早上来做。 + S- A! L T- B& E8 x
因为是最后一个病人,我们便一起出了诊室。时值中午,又有熟人引荐,病人儿子非要请我吃饭。再三推辞但终究挡不住热情,索性也就答应了。 $ Z$ S( W, s4 c7 X
出了门诊楼,病人儿子让我们等着,他去开车。
/ M/ s3 F; Y# C/ e. v5 f/ X4 |跟大叔大妈闲聊,得知他们是一大早从山西赶过来的,连饭都没吃。 5 I/ t& V. `6 v' S
我心里感叹道,真不容易啊……还脑补了很多凄惨的画面。
- T6 D# k3 P6 [五分钟后,一辆价值250多万的宝马顶配760LI缓缓停在我面前,看着老两口很娴熟地钻进车里… 1 N; _2 O8 I1 {5 C* a' I/ B: I
我特么真想抽自己俩大嘴巴……
0 ?" p6 K; M8 l3 X回想起来,他们来自山西**,那个地方因矿而盛产土豪,我忽略了这一个重要的伏笔。
% w% \% ^3 ^1 j8 W. o7 \以貌取人是一件多么愚蠢的事情。 5 Z7 D- v0 w$ H, t9 C& g
而那个尼龙袋,装的是满满一兜钱。 # E3 Z# g6 ^! R' P O
二 - T* b) s' \+ S$ Y$ R
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" ^) h8 s o u/ A5 ]1 p下午有个妇产科的会诊单,趁着夜班,我赶了过去。
4 C- I' c3 l1 a8 Z4 t病人是个小姑娘,且叫她小刘吧。
$ f' }- O Q) E$ ]0 M我也没有想到,这次会诊会让我跟小刘有那么多交集。
' E# G- K' m8 [* N& E% R小刘,24岁。当我走进病房的时候,首先映入眼帘的是一张稚嫩未脱的脸和微微隆起的小腹,以及同样年轻的小刘丈夫。 + m9 e2 ]- D/ R& U' G; p+ N
没错,小刘是位孕妇,孕五月余。 . ~; ?( x6 y6 r3 G, Y- {; _
又问了一些问题并得到回答后,我大致了解了她的病情: ' e, z* A0 @; P/ s1 m0 @
初始腰部酸痛,久站后尤甚,以为怀孕所致便没在意。
5 }5 v; E6 g1 k& W最近三个月出现腹部包块,一开始并不明显,近一个月显著增大。 ! H1 Y9 l) o: J5 w. j
而体重并没有随着孕龄的增加而增长,反而降了两公斤。 ( u- |/ d- K% {2 l9 Z7 C7 @
她就诊的原因也是因为出现了血尿,否则还不会来就诊。 ) G( e a/ ?" T# x% }# U
一段教科书式的肾癌病史。
4 H) r% y9 b# S1 W做个科普:
* C. Z5 m4 |; k; A) d9 J4 k肾癌,顾名思义就是发生在肾脏的恶性肿瘤,在我国约占成人恶性肿瘤的2~3%,并且每年以7%的速度增长。
/ K( `! y( `0 z* m% x: A腹痛、腹部包块、血尿是肾癌典型的三联征,但随着人们健康意识的增强及体检的普及,经典三联征已不常见。 / Y9 h2 U8 \1 Q! r4 z/ Q
早期肾癌可无明显症状,出现症状的患者70%已经发展至晚期。
t: M) h0 U1 n1 Q. Y7 B9 \0 A! h体检是发现早期肾癌的主要手段,首选尿常规+泌尿系统超声。 2 M# z. k! S5 ^0 q- B
# Y9 ^( k1 B5 }; T但小刘的情况显然更糟一些:年轻人得了肾癌总归不是什么好事,且不说恶性度可能会更高,也不说对病人自己、家属乃至医生的心理冲击更大,就单单怀孕这一项,就足够令人崩溃。
" |- k% \" e# m# w9 t _) Q+ B青春、怀孕、恶性肿瘤,这三个词组合起来的人生该用怎样的苦来描述?我不知道,但这就是小刘的现状。 + h7 d. t2 v+ \8 B8 f. ]9 s7 V
“医生,我爱人这个问题是不是很严重?”,见我迟迟不说话,小刘丈夫不安地问道。
0 }5 X2 U9 }3 ]0 Q% D* t我整理了一下思绪,既要在尊重患者知情选择权的前提下让他们了解现在的处境,也要说服他们立即进行进一步检查并尽快进行治疗。 * j" k; W! f( j. B, y2 h
——包括引产。 - R4 m( U' @: t: M: ]7 Z
保大人还是保孩子本应该是电视剧里的桥段,今天就硬生生在我面前上演。
; K' f1 @6 E1 R$ q从医生角度出发,根本就不存在这样的选择,急症情况下大人的生命永远都是优先的。但小刘不是急症,她很清醒,于情于理这个选择权都要交给小刘。 9 y, }2 [* S( }
“是比较严重,目前看来,我们怀疑您爱人得的是肾癌。”我指着核磁片子上的肿瘤跟小刘夫妇说:“现在我们要做的是进一步检查以判断有没有远处转移,从而确定能否手术治疗。”
' q7 q; \1 L. Q" g1 Z“但是,”我补充道:“我跟你们主管医生商量过了,一旦开始做治疗,胎儿肯定是保不住的,需要做引产…”
) A% J k) N! {7 ^/ W) w在我说完这句话后,小刘夫妇再也绷不住了,一瞬间崩溃的情绪汹涌而来,两人相拥而泣。
. H0 Y# W; C& ~6 {- l' @我继续和主管医生研究病历。大概过了五分钟,小刘止住哭声,抽泣问道:“那我能不能等几个月,等孩子生下来再治疗?” ' O& Y8 l+ \6 A5 ?
“我不建议。你的体重现在已经明显下降了,这说明肿瘤在跟你抢夺营养,这种情况会造成胎儿发育不良。即便你们不在乎胎儿发育的怎样,勉强保胎的代价就是肿瘤进展,错失更好的治疗时机。拖得越久,危险越大。”
1 R' ~! S7 A* q4 P! h- v意料之中的再次崩溃大哭。 : r" _, m! Q f P
我知道医生的情绪会影响患者,所以在会诊过程中我尽量克制情感波动,用自己的冷静给患者信心。
1 g! S$ O0 O7 @; ~% d4 k可此刻面对他们的苦难,我除了共情的难受,还有一种莫名的怒火,这怒火越发衬托老天爷给他们人生所开玩笑的过分。
# }) A0 g" O: s. E& r: {& i) \. Z所幸,小刘夫妇听从了我们的意见,同意引产。 ~) V8 U& E) h( S6 }) C! `1 f
三 + U6 O6 b+ f* E4 R- x
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. A& M4 F2 }$ W3 Q. h! x4 ?& }一周后,土豪大叔的膀胱镜检病理出来了,确诊膀胱癌。 " u& j4 S3 `2 Z+ |! S
肿瘤虽小但是多发,当地医院建议膀胱全切,效果虽然好,但牺牲了膀胱,会大大影响患者的后期生存质量。
/ v$ h3 g( ^) x; a8 N这也是他们坚持在北京治疗的原因。病情比较急,又是熟人介绍,便尽快安排住了院。
3 O. C1 S% _5 b% I3 i大叔一儿一女,女儿刚生小孩来不了,儿子照顾人没经验,于是留下大妈陪床。
, u$ u6 S. G5 y4 z6 o O这时我才发现,土豪大妈,一个穿着普普通通的中老年妇女,跟我谈病情的时候,冷静、睿智、果敢,像极了电视剧里大家族的当家夫人。
6 w! }/ e' Q, W, j0 D住院期间,大叔大妈一如既往的低调: 0 u3 X$ ] B V7 P) b7 ~3 ^
各级医生去查房,他们千恩万谢; 医院组织多学科讨论,他们认真倾听专家意见; 大叔比较胖,输液时血管不好找,护士多扎几针也不吵不闹; 大妈更是隔三差五从网上定制高档水果。
& Y1 X; u7 @8 y! K( v; k% O8 s这完全不符合新时代土豪暴发户的经典形象啊。 , U) `# j3 p2 Q' Z' k5 p
因为住的是单间(土豪大妈让开的),所以每次查房时我会跟大叔闲聊几句,渐渐也就熟识了。
+ m: K) ?. q; r) i8 e% K术前谈话。签好手术同意书之后,我问大叔家里是干嘛的?
+ M) F( N' |5 x5 y4 A: J“还能干甚,开矿么。”大叔一脸不好意思,好像自己干了一份不光彩的职业。
+ H) u4 p: ^# i [/ E* Y. l大叔告诉我,他家开矿十几年。开始的时候钱特别好挣,每年两个小目标轻轻松松。
! Y1 K' l' n0 r c/ `“这几年不景气啦,一年也就赚个几千万。”大妈补充道。 ' G4 |/ R7 N& j& v4 y3 t
我心里一阵扎心般的绞痛。 1 e& d( z1 F8 e/ C) f: n( m
“还是你们在大医院当医生好啊,旱涝保收,还受人尊敬。你看额儿子,这么大了还一事无成,虽然也是个大学生吧,但只能给他爸开开车,简直愁死个人。”大妈继续一脸忧心地往我心口猛捅。
+ A+ F8 f! L) J! y要不是我身穿白大褂,后面又有实习医生跟着,我这个从象牙塔出来的贫民打工狗真想当时就跪下认个干亲。
- j( l! W& G1 K. G$ c2 V6 v3 @术前讨论过,大叔肿瘤虽然多发,但都比较表浅,也就是说可以做膀胱肿瘤电切,虽然切干净有一定难度,但至少有保膀胱的机会。 2 ?7 ]1 y1 p6 i4 }$ }6 W# U
科普时间: 膀胱癌手术根据肿瘤浸润深度主要分为两种。
( V; F9 |0 ^5 L6 I, g* {一种是经尿道膀胱肿瘤电切术(或激光),主要适用于非肌层浸润性膀胱癌,术后辅以膀胱灌注。 , K Y! g0 v# I
一种是膀胱全切手术+尿流改道╱原位新膀胱术,主要适用于肌层浸润性膀胱癌。
+ w. Q, H7 S5 s% |随着技术和药物的改进,越来越多的患者即便有肌层浸润,但保膀胱意愿强烈。我们也会联合多学科会诊进行保膀胱治疗。 ( D% R0 Z7 e9 ~9 a4 u
2 a) d% L# e6 j' V& C. Y3 h6 O! o大叔的手术由主任亲自做,自然很成功。 * C) q4 A; n& M; p$ o7 P
出院后,大叔带着家属,给我们每个管过他的人,上到主任下到护工,每人一盒家乡的小米。 , H; G0 l. ?6 O' o% ?5 b0 I
并不是说他们给我多少礼物,而是在现在这个矛盾的年代,出院前能来跟我们说声谢谢的人都已经很少了。每遇到一个,我都会很开心。
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, k1 Z0 F& v! T4 U9 l0 ~; o小刘引产后,肾癌的治疗便正式开始。
1 g* A( {# f8 ?( m, e" }$ V: R$ n# i幸运的是:PET-CT扫描并没有看到远处转移,小刘还有活命的机会。
( e. w) m5 B3 {; n; k% L$ [7 y不好的消息是:肿瘤很大,侵及肾被膜,并且貌似与周围组织有粘连。
J8 t1 {5 g# j: k1 N5 ^. F相应的,便是两个治疗方案——腹腔镜手术与传统开刀手术。
( R& X; d4 C. n腔镜手术刀口更小,恢复起来更快,但有肿瘤切不干净的风险。
( ^6 a' w. {) b E1 O/ J3 `% i传统开刀手术虽然刀口很大,恢复起来也更慢,但更容易切干净。
$ {) A% z$ V1 v3 y我倾向于后者,保命要紧。
! g& x9 }9 b1 T; f但这一次,小刘却坚决选择腔镜。哪怕我反复强调腔镜手术的不确定性,如果切不干净,将来一旦复发或远处转移,你连再次手术的机会都渺茫。 ; \2 Y. C B f1 N+ D
“以前我很害怕,我怕死、怕亲人伤心,怕自己很多事情来不及做,留下那么多遗憾。”小刘说:“但现在遗憾已经很大了,我为了保命牺牲了孩子,也不在乎再多来几个。” 3 f. X4 @& c7 M$ z+ k
异常坚定。
, L4 @) S( t( y, F我尊重她的选择。
+ x$ b8 f3 G) A5 B! N2 v& d. F- S小刘还算幸运,手术很成功。术后病理切缘阴性,病理为肾嫌色细胞癌,恶性程度相对较低的一种。
( P* _: d$ F8 r0 s% I在伤口恢复后,小刘便康复回家了。
2 S6 _$ ? l F8 I) s我突然想起了纪录片《人间世》里的孕妈妈——张丽君。跟小刘一样,青春、恶性肿瘤、怀孕,相同的底版,连孕龄都一模一样。 ) i8 w! B8 F' F/ z& H/ x
只是,张丽君没有跟小刘做一样的选择:在了解到癌症不会传染后,她决定留下宝宝。尽管这样会错过最佳治疗时机。 ) L% N3 e3 \! W( b' x
命运比预想的还要残酷,在生下宝宝后,张丽君病情恶化,只能通过化疗延长有限的寿命。 7 N' Z9 G/ D/ T
女子本弱,为母则刚。面对镜头,张丽君始终表现出状态最好的样子:
! |6 n; t7 }5 |( x她清楚地听到生命逝去的声音,首先将悲伤收起并安慰丈夫。 她为丈夫偷录了张国荣的《共同度过》,纪念他俩的爱情。 她为孩子录好了18年的生日祝福,特意换上红装。 + s/ W& z) ?+ c5 X
她那么坚强,只是,在化疗前与丈夫的一句话暴露了她的无助与迷茫。
, g; l" r$ M) W丈夫说:“开始的时候会掉发,不过还会长出来。”
" M3 e _! D/ {$ H' j张丽君说:“还有机会长头发吗,老公?还有机会长头发吗?”
5 p+ j8 M- M# e5 |: z( N& E' K8 Y说完,俩人都哭成泪人。 $ F0 G' Z2 J# X# ]
张丽君最终离开了。 " P9 ~ [( l2 I. e* K+ h' x& q
小刘劫后获得了重生。
! k6 U) B( J) S6 H; n* s' H& g结局好像也没有苦到那么苦。只是术前找小刘谈话,末了,她突然问我:“徐医生,您说,我这个会不会是个很大的囊肿?”
$ B4 I4 i2 A0 Q9 v& E0 z那一刻,我明白了。
3 b$ A0 C* c+ `7 A3 R7 d小刘和张丽君,在对抗命运的过程中充满了勇气,但当真正的残酷时刻到来时,它能撕掉一切伪装的坚强。 ; X( U0 f8 I( y' b1 V8 V W
我们的人生大抵也是如此吧。 % O* x8 K! |2 X! ~% _
本无真正的好与坏,也无真正的束缚与自由,懦弱与勇敢。人生不是物化的东西,它很抽象,如果一切都解剖的明明白白冷冷清清,那所谓的灵魂又安放何处? ) L2 n5 g9 E. c1 ^' O
不如装个糊涂,自我消遣。心一横,成败由他吧。
! n y# x0 {6 H我爱这个世界。
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