NCCN 老年人肿瘤学临床实践指南2020.1版

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老年人肿瘤学指南

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老年人肿瘤学指南的定义和目的（OAO-1）$ P0 b# b! b2 k7 |6 w+ k

老年人肿瘤学人群的定义
老年人是基于功能状态而不是按年龄进行定义的。通常认为65岁及65岁以上是老年人的时间顺序定义，因为这通常是获得医疗保障福利的年龄。

《NCCN老年肿瘤学指南》的目的
●当治疗老年癌症患者时，需要考虑一些独特的问题。
●老年患者与年轻患者相比，某些癌症的生物学特征及其对治疗的反应可能有所不同。
●与衰老相关的生理变化可能会影响老年人耐受癌症治疗的能力，在治疗决策过程中应该予以考虑。
●单纯高龄不应成为不进行可能改善生活质量（QOL）或为老年患者带来生存获益的有效治疗的唯一标准。
●这些与年龄有关的问题构成了制定《NCCN老年肿瘤学指南》的基础，该指南解决了老年癌症患者的特殊注意事项。
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老年肿瘤患者的决策路径（OAO-2）
4 b+ |3 d# S* S/ _

脚注：
a.在作任何治疗决策之前，应先完成患者对所患癌症治疗目标的评估。建议对所有老年癌症患者进行支持性和姑息治疗评估。
b.参见优化与老年人的沟通（OAO-B）。
c.预期寿命计算器可登陆www.eprognosis.com查找。请注意，这些计算器是用于确定预期寿命（与癌症无关）。它们可用于临床决策，以衡量癌症是否可能缩短患者的预期寿命，或者患者是否可能在其预期寿命期间因癌症而出现症状。
d.参见特定年龄预期寿命的直方图（OAO-A）。
e.Sessums LL, Zembrzuska H, Jackson JL. Does this patient have medical decision-making capacity? JAMA 2011;306(4):420-427.
f.McKoy JM, Burhenn PS, Browner IS, et al. Assessing cognitive function and capacity in older adults with cancer. J Natl Compr Canc Netw 2014;12(1):138-144.
g.Massa I, Nanni O, Foca F, et al. Chemotherapy and palliative care near end-of life: examining the appropriateness at a cancer institute for colorectal cancer patients. BMC Palliat Care 2018;17:86.
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治疗前评估（OAO-3）
" f$ Z5 f$ C: P2 O0 d% ~

脚注：
a.在作任何治疗决策之前，应先完成患者对所患癌症治疗目标的评估。建议对所有老年癌症患者进行支持性和姑息治疗评估。
h.担忧可能来自患者、家属、或临床医生，并且可能与患者的功能状态和/或合并症有关。
i.已有多个筛选工具用于这种情况的测量并得到验证。OAO-D列出的经筛选的老年筛查工具，已被用于确定一种CGA是否将对老年癌症患者有益。
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老年人接受癌症治疗的注意事项（OAO 4～7）& I1 C( o4 a6 J- @: G

OAO-4
手术和放疗的注意事项

脚注：
j.监测患者的功能状态、合并症、社会环境、疼痛、营养状况和心理痛苦。
k.美国外科医师学会和AGS已为接受手术的老年患者的术前评估提供了一般指南。这些指南也适用于接受手术的老年癌症患者。Chow WB, Rosenthal RA, Merkow RP, et al. Optimal preoperative assessment of the geriatric surgical patient: a best practices guideline from the American College of Surgeons National Surgical Quality Improvement Program and the American Geriatrics Society. J Am Coll Surg 2012;215:453-466.

OAO-5
化疗、免疫、靶向、细胞治疗的注意事项

脚注：
j.监测患者的功能状态、合并症、社会环境、疼痛、营养状况和心理痛苦。

OAO-6
老年患者接受系统治疗的注意事项和不良反应

脚注：
j.监测患者的功能状态、合并症、社会环境、疼痛、营养状况和心理痛苦。
l.参见失眠（OAO-H）。

OAO-7参考文献

选定年龄男性和女性预期寿命上,中,下四分位数（OAO-A）
0 s% J2 Q2 W* O3 f+ p9 S

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优化与老年人的沟通a（OAO-B）
7 Z, `# i$ c6 t' L& X

一般原则：
●优化视力——如果需要，戴眼镜
●优化听力——助听器，放大设备（如pocket talker）
●避免使用专业术语（例如，“良性”用“不是癌症”代替，或“转移”用“癌症已经扩散”代替）

书面材料：
●按五年级水平书写材料
●使用大字体（14pt[相当于4号]或以上字体）
●使用图片来强化主题
●用黑色墨水写在白纸上，以优化对比度

口头交流：
●询问患者如何与其最好地进行交流以及哪一耳的听力更好
●让患者背靠墙坐下（以帮助反射声音）
●朝听力更好的耳朵方向说话，并使用低音调的声音；尽可能减少交流背景的噪音
●说话时面向病人，言语缓慢而清晰；不要大声喊话
●换一种措辞而非复述（不理解时）
●讲完一些句子或观点后，暂停让他们吸收下
●在每个关键的概念、主题或讲解之后，停下来并询问：“你有什么问题吗？”
●对于一些主要的概念（预后、预期的副作用、疗效和知情同意），都采用“teach back”（参见Teach back）或“teach goal”方法，了解患者的理解情况。使用诸如此类的问题：“我刚刚给你提供了很多信息，这些信息可能会让人感到困惑或者难于在一次消化。你能用自己的话告诉我这种化疗对你有什么影响？你将如何服用为你开具的药物......”
●使用黑板/白板或书面材料来强化关键的概念
●认识到与老年人交流时是否存在“哄老语（elderspeak）”并避免使用，这是一种类似于“哄孩子（baby-talk）”的交流方式，可能会影响医患之间的互动并对患者预后造成不良影响。b

脚注：
a.经许可转载自Reuben DB, Herr KA, Pacala JT, et al. Geriatrics At Your Fingertips: 2016, 18th Edition. New York: The American Geriatrics Society; 2016.
b.Corwin AI. Overcoming elderspeak: A qualitative study of three alternatives. Gerontologist 2018;58:724-729.

teach-back法：也被称为“show-me”或“closcingthe loop”，即在对受教育者进行健康教育后，让其用自己的语言表达对教育信息的理解，对于受教育者理解错误或者是未理解的信息，教育者再次进行强调，直至受教育者掌握所有信息。
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老年综合评估（OAO-C）- W2 W, z- ?: k$ Z

OAO-C,1/8
评估原因和评估对象

CGA（Comprehensive Geriatric Assessment，老年综合评估）可以通过多种方式进行，使用最广泛的是由受过老年医学训练的临床医生进行全面评估。或者，有一些工具可让临床医生在肿瘤诊所的环境中进行评估。参见《ASCO老年人评估指南》。

在作任何治疗决策之前，应先完成患者对所患癌症治疗目标的评估。建议对所有老年癌症患者进行支持性和姑息治疗评估。

进行老年综合评估的原因1,2
●CGA可以揭示/发现常规肿瘤治疗未能发现的可逆性老年问题。
●CGA可预测癌症治疗发生毒性/不良反应的风险或生活质量（QOL）的降低，从而更有针对性地使用支持性治疗手段。
●CGA有重要的预后信息，有助于估计预期寿命，这在做出治疗决策时至关重要。
●CGA可以指导进行有针对性的干预，从而提高生活质量和治疗依从性。
●CGA有助于改善交际。3

受过老年医学训练的临床医生与肿瘤科医生协作治疗老年癌症患者
在癌症治疗前将老年癌症患者转诊给老年病专家进行危险分层、与肿瘤科医生一起协调制定治疗计划和/或管理可能危及癌症治疗结果的老年综合症，可能会使老年癌症患者从中受益。因此，老年病专家可能能够帮助肿瘤科医生优化患者治疗中非癌症方面的管理，从而可以更有效地实施针对性的癌症治疗。对于存在以下情况的患者，考虑请老年病专家会诊：
●认知障碍
►痴呆/谵妄
►决策能力评估
►预期寿命、预先指示/预定临终照顾计划、监护（参见《NCCN姑息治疗指南》）
●功能或躯体损伤、行动不便、或残疾
►跌倒风险评估和/或预防跌倒的建议
►促进独立生活或支持性生活
●存在多种合并症，包括视力障碍和听力障碍
●评估需要多种药物同时并用
●当考虑进行高风险的操作，如：
►化疗和放疗
►造血干细胞移植
►复杂的手术（如膀胱切除术）
●存在老年综合征，如虚弱、骨质疏松、抑郁、压疮、尿失禁、疏于照顾或遭虐待、不能长得健壮或肌肉减少症
●体重减轻（过去3个月体重意外减轻≥5%）和厌食症
●照护者支持
●协助提供社会支持资源

OAO-C,2/8
评估内容（功能状态、社会经济问题、心理社会困扰）

功能状态
●日常生活活动能力（ADL）—— 独立完成进食、穿衣、大小便控制、用厕、床椅转移、洗澡
●工具性日常生活活动能力（IADL）—— 使用交通工具、理财、服用药物、购物、准备饭菜、洗衣服、做家务、使用电话
●躯体机能状态
●视功能和/或听力障碍
●跌倒和/或步态不稳定
►患有癌症的老年人比没有癌症的老年人更常发生跌倒
►与老年癌症患者跌倒风险增加相关的前瞻性因素包括：先前有过跌倒史、使用苯二氮卓类药物、癌痛和神经毒性化疗
►对于存在跌倒风险的患者，如过去6个月内发生过跌倒的患者或“害怕摔倒”的患者，请考虑进行以下评估：
◊通过评估步态速度4或使用“Timed Up and Go（TUG），起立-行走计时测试”评估步态：参见OAO-E
◊根据需要行运动促进（包括物理疗法[PT,physical therapy]或作业疗法[OT,occupational therapy]）评估
◊检查维生素D水平；如果水平低下，补充维生素D。
◊转介至老年病科医生或初级保健医生
◊居家安全评估和根据指征改变居家环境
◊给患者带来风险或不良反应的药物，见常用于支持治疗的老年患者慎用的药物（OAO-I）

社会经济问题
●生活条件差
●没有看护人或社会支持有限
●低收入
●筛查是否存在虐待老年人的问题
►询问患者：“您在家里感觉安全吗？”
►转介给社会工作者
●交通障碍/获取通道存在问题
●食物无保障
●经济毒性（如保险不足和/或高昂的自付费用）5

心理社会困扰
●抑郁
►老年抑郁评估量表（GDS）10,11
►请参见《NCCN心理痛苦管理指南》

OAO-C,3/8
评估内容（合并症、认知功能）

合并症
●可能影响治疗决策的几种方式：
►癌症治疗可能与合并症相互作用，影响功能状态或恶化合并症。这包括任何药物-药物间的相互作用。
►可能增加癌症治疗风险的合并症包括：
◊贫血
◊心血管疾病
◊慢性感染
◊褥疮或压疮
◊痴呆
◊抑郁
◊糖尿病
◊听力或视力丧失
◊肝脏和肺部疾病
◊神经病
◊骨质疏松症
▪参见NCCN骨健康特别工作组
◊既往癌症诊断和治疗
◊肾功能不全
►合并症可能会影响预期寿命（独立于癌症之外）。
►合并症可能会影响治疗结果。
●评估合并症的方法：
►Charlson合并症指数（CCI）6
►疾病累计评分表（CIRS）7
►美国老年人资源与服务（OARS）多维功能评估问卷8
►成人合并症评估27（ACE-27）9

认知功能（见认知功能评估OAO-F）
●痴呆
►简易精神状态检查表（MMSE）10,11
►蒙特利尔认知评估量表（MoCA）12（http://www.mocatest.org/）
►Mini-cog13（https://mini-cog.com/）
►短祝福测试（Short Blessed Test，SBT）14
●谵妄
►意识模糊评估单和/或记忆谵妄评定量表15,16
►参见《NCCN姑息治疗指南》和《NCCN心理痛苦管理指南》

OAO-C,4/8
评估内容（营养状况、多种药物同时使用）

营养状况17
●癌症患者存在严重营养不良的风险，未被诊断。18
●营养状况差与死亡率增加和化疗耐受性差有关。19,20,21,22
●住院癌症患者的营养不良与住院时间延长有关。18
►指导对存在风险的患者行进一步营养评估的实际考虑因素包括：
◊6个月内体重意外减轻超过5％23,24
◊身体质量指数（BMI）为22或22以下25
◊体重不到理想体重的80％26
◊优化癌症患者营养评估和治疗的实用建议可参见：
—美国国家癌症研究所（NCI）制定的癌症治疗中的营养干预指南（PDQ）
—MNA®简易营养评估
—患者主观整体营养评估27,28,29
◊转介言语治疗师评估吞咽问题

多种药物同时使用
●每次就诊时制定准确的药物清单，包括处方药和非处方药、维生素和补充剂。a,b,c,d
●药物审查c的指征可能包括所有肿瘤治疗开始或变化时、合并疾病管理变化时、或临床状况变化时，以及由临床团队确定的其它时刻和治疗过渡期间。见药物审查（见下文）。
●使用这些药物或使用不适合老年人的药物类别时，请仔细检查适应症、治疗持续时间和剂量。参见常用于支持治疗的老年患者慎用的药物（OAO-I）。
●评估对治疗的依从性（见OAO-G）。

脚注：
a.药物的调和和审查，特别是药物的改变，理想情况下应该综合肿瘤治疗医生和参与患者治疗的其他医生的意见。肿瘤科医生与初级保健工作者一起交流的程度将决定初级保健医生参与药物管理问题的程度。
b.调和（Reconcilation）是指就患者正在服用的药物制定一份准确清单的过程，以便就药物进行沟通和作治疗决策。
c.药物审查是指就患者的药物清单进行结构性评价和危险性评价的过程，以优化治疗和避免伤害。
d.关于纪念斯隆·凯特琳癌症中心对草药的搜索，可在以下网址获取：
https://www.mskcc.org/cancer-car ... icine/herbs/search.

OAO-C,5/8
药物审查

用药审查30
●每种药物是否都与已知的医疗问题或慢性病相匹配？
►任何不足之处？31-35
►任何重复？
●对于患者的年龄、肾功能或肝功能，每种药物的剂量是否合适？
●是否存在潜在的药物-药物或药物-疾病相互作用或药物的其它不良反应？
►药物相互作用：36
◊http://medicine.iupui.edu/clinpharm/ddis/
◊http://www.mskcc.org/cancer-care ... cals-other-products
●是否有任何高风险/低获益或不适当的药物？
►Beers标准：37
◊http://geriatricscareonline.org/ ... -older-adults/CL001
►STOPP标准32-35
►药物合理指数（MAI）38
●药物相关问题是否可能导致当前诉说或出现的问题？
●方案可以简化吗？
●是否有同等效用但更便宜的替代药物？

OAO-C,6/8

任何领域受损，可能考虑以下干预手段：

经许可转自“Mohile SG, Velarde C, Hurria A, et al. J Natl Compr Canc Netw 2015 Sep;13(9):1120-30”。

OAO-C,7/8
参考文献1-20

OAO-C,8/8
参考文献21-38

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老年筛查工具（OAO-D）! C d. Q- q0 m# O2 `! F7 {

参考文献：
见上方。
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步态评估和干预（OAO-E）
8 U" E x+ p- m, Q7 x; K I) h+ _

通过评估步态速度或使用“Timed Up and Go（TUG），起立-行走计时测试”1,2评估步态
►TUG测试计算患者从椅子上站起来（不使用他或她的手臂）向前走10英尺，然后转身回到椅子上坐下所需的时间（秒）。患者可以使用辅助装置，例如手杖或助行器，但可能没有其他人的帮助。
►TUG测试的正常分数是小于13秒。对于TUG测试超出正常分数的患者，考虑行如下所示的综合评估。

脚注：
1.Pondal M, del Ser T. Normative data and determinants for the timed "up and go" test in a population-based sample of elderly individuals without gait disturbances. [Research Support, Non-U.S. Gov't]. J Geriatr Phys Ther 2008;31(2):57-63.
2.Lui M, DuMontier C, Murillo A, et al. Gait speed, grip strength, and clinical outcomes in older patients with hematologic malignancies. Blood 2019;134(4):374-382.
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认知功能评估（OAO-F）& e0 W6 H8 m" s1 m; e9 A

OAO-F,1/2

脚注：
1.Cordell CB, Borson S, Boustani M, et al. Medicare Detection of Cognitive Impairment Workgroup. Alzheimer’s Association recommendations for operationalizing the detection of cognitive impairment during the Medicare Annual Wellness visit in a primary care setting. Alzheimers Dement 2013;9(2):141-150.
2.Simpson JR. DSM-5 and neurocognitive disorders. J Am Acad Psychiatry Law 2014;42:159-64.

OAO-F,2/2

脚注：
1.Cordell CB, Borson S, Boustani M, et al. Medicare Detection of Cognitive Impairment Workgroup. Alzheimer’s Association recommendations for operationalizing the detection of cognitive impairment during the Medicare Annual Wellness visit in a primary care setting. Alzheimers Dement 2013;9(2):141-150.
2.Simpson JR. DSM-5 and neurocognitive disorders. J Am Acad Psychiatry Law 2014;42:159-64.
3.如果您对患者的决策能力有疑虑，请参阅（OAO-2）。
4.Confusion Assessment Method. © 1988, 2003, Hospital Elder Life Program. All rights reserved. Adapted from: Inouye SK et al. Ann Intern Med. 1990; 113:941-8.
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依从性评估（OAO-G）

在考虑采用包含口服药物的治疗方案时，都应评估不依从的风险1
虽然年龄较大本身并不是不依从的一致风险因素，但有一些因素可能会增加老年人不依从的可能性：
●老年人询问有关治疗获益和风险问题的倾向性减少
●合并症以及使用相关药物的数量增加，导致治疗方案的复杂性
●副作用对合并症产生的不利影响
●先前发生过药物的不良反应
●药物间的相互作用
●获取药物障碍，包括自付费用的困难、行动/运输困难以及不能按时同步补充药物
●认知功能障碍

尽可能减少不依从的策略
开始治疗时：
●告知患者把所使用的处方药、非处方药和补充剂带来进行审查
●与其他医务工作者协作，尽可能减少治疗方案的复杂性
●考虑到药物费用，包括保险覆盖的范围和自付费用
●尽可能与药剂师协商药物的同步补充2
●为患者预期可能发生的副作用做准备，以避免不恰当的停药
●确保患者/家属了解药物的益处/理由以及不服用药物的风险3,4
●用5年级的水平向患者/照护人员提供服药的书面说明。5让患者/照护人员复述他/她对如何服用药物、常见副作用、“何时需要担心”和“如果担心，该怎么办”的理解
●在此过程中，与家属/其他照护人员和跨学科团队密切联系

在每次随访时：
●告知患者把所使用的处方药、非处方药和补充剂带来进行审查
●提供额外的提示或提醒（如日历、药盒、其它提醒技巧）
●强调益处并询问副作用：如果可以忍受，坚持到底；如果无法忍受，请选择另一种方案
●以非判断性的方式评估依从性：“过去一周你服用了多少药丸？”“你是如何服用它们的？”（如有）
●询问患者是否存在任何药物获取障碍的问题。如有，请转介个案经理或药剂师。
●如果患者同意，还要与主要照护人员或家庭成员核实服药的依从性并探索任何挑战。

脚注：
1.Mislang AR, Wildes TM, Kanesvaran R, et al. Adherence to oral cancer therapy in older adults: The International Society of Geriatric Oncology (SIOG) taskforce recommendations. Cancer Treat Rev 2017;57:58-66.
2.Agarwal S, et al. Does synchronizing initiation of therapy affect adherence to concomitant use of antihypertensive and lipid-lowering therapy? Am J Ther 2009;16(2):119-126.
3.Steiner JF. Rethinking adherence. Ann Inter Med 2012;157:580-585.
4.Viswanathan M, Golin CE, Jones CD, et al. Interventions to improve adherence to self-administered medications for chronic diseases in the United States: A systematic review. Ann Intern Med 2012;157:785-795.
5.确认阅读和理解书面说明的能力（如视力、识字）。
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失眠（OAO-H）: R) D, b; G; d