• 患者服务: 与癌共舞小助手
  • 微信号: yagw_help22

QQ登录

只需一步,快速开始

开启左侧

[基础知识] 癌痛的用药及治疗(六)

  [复制链接]
57192 1 小娜 发表于 2020-5-6 14:43:03 |

马上注册,结交更多好友,享用更多功能,让你轻松玩转社区。

您需要 登录 才可以下载或查看,没有账号?立即注册

x
微信图片_20200506142404.png
. o9 F3 M2 e& W1 b9 }5 q! ~3 l% X2 O
微信图片_20200506142408.jpg

, I9 u0 Y& A! U; m6 p' q+ A
作者:小山丘的旅行(土堆)

. B/ Z1 \2 n0 C  Q4 I2 B( r
实战案例的借鉴及分析
, o$ _& ~2 s, R

2 y0 v2 y4 |. L7 o9 m
% f( \: e4 P8 Y4 B0 l: q- t
神经性疼痛
4 p9 k* ?) ?& Y3 V" T2 n1 P/ k
  • 部位感受:腋下肩胛骨及胸背牵拉疼痛,双腿酸胀痛,疼痛时不能呼气
  • 病症情况:pet/ct左肺下叶1.2*1.4cm伴局部肺气肿,左肺门及纵膈7L多发淋巴结,最大1.8*1.0cm,左髂骨骨岛可能。评估稳定
  • 用药描述:曾07年胸椎T3-6骨刺增生疼痛,睡不着醒不来持续3个月左肩胛骨及腋下神经阻滞,疼痛改善,胸背腿部疼痛如前。奥施康定20mg/12h,疼痛耐受仅维持6-8h,后爆痛剧烈调整40mg/12h浑身发痒。疼痛情况如前
  • 处理分析
    A、病灶评估及用药情况,考虑神经病理性疼痛可能
    B、单阿片类药物对神经性疼痛改善有限,考虑药物联合处理
  • 调整处理:奥施康定20mg/12h+度洛西汀45mg/12h+加巴喷丁0.1g/8h
  • 目前感受:除胸痛外,其他疼痛改善明显,睡眠尚可,但浑身无力。
  • 土堆分析:奥施康定是主药。考虑不耐受,暂时维持用量考虑神经性疼痛,初步联用加巴喷丁/普瑞巴林。如用加巴喷丁,则用药逐步为0.3g tid,效果不佳可以调整为0.6g tid。对于度洛西汀的联用的,一般在上述双联的基础上再评估用药。 三联用药可能比双联用药的疗效更好,但药物毒性也需要考虑。(谢美美小姐姐的分享!

    9 d3 u$ p  l: ]( v, Y; g

( ~; K! q) P$ w% t& L: A& ?5 c
伤害性疼痛
( O9 {% w" v, @5 S: |
  • 部位感受:左侧背部,持续性钝痛,8分,卧床时加重,24h内爆发痛3次
  • 病症情况:肺腺癌,L858R,培美2化评估为左肺巨大占位,胸腔积液。
  • 目前用药:奥施康定60mg/12h。吗啡针10mg,3次/24h
  • 处理分析
    A、换算并预估所需的阿片剂量为:奥施康定90mg/12h
    B、用药1小时后,疼痛降为3分,但第7h出现爆发痛8分计算爆发痛解救的吗啡片量最少为90mg×2×1.5×10%=30mg
    C、口服30mg吗啡片1h后,疼痛降为3分,24h两次解救补充
  • 调整处理:次日的剂量计算为90mg×2×1.5+30mg×2=330mg吗啡/24h,换算奥施康定用药为110mg/12h。并继续评估观察24小时
  • 目前感受:疼痛改善明显,睡眠良好,乳果糖。

    : c7 w. M+ z& v  \( ]4 @
2 D. W; M: U9 c. j
肝移植病人的用药
7 [) D5 I' i8 }9 M3 ~: n
  • 病症情况:近期在普外科做了肝移植手术,置入鼻胆管,3天未引流。考虑梗阻性黄疸。肝功能指标超4倍,黄疸近300
  • 疼痛用药:奥施康定20mg bid,中间一次吗啡片10mg。尝试换用10mg bid,仅维持10h,需补充吗啡片10mg*3,
  • 目前情况:止痛药期间,肝指数及黄疸上升明显,不确定药物是否相关。医生让停药,但停药后的疼痛重度,哭喊感受。
  • 分析建议:肝功能受损,口服吗啡或者羟考酮的总体清除率下降,生物利用度升高,特别肝功能不全的患者,需要注意胆道压力的升高影响,必要时需要调整药物的剂量跟间隔,甚至换用其他。特别对本案例患者,有合并胆道疾病,止痛药的胆道影响,的确需要考虑! 静脉及贴剂(芬太尼透皮贴、丁丙诺非透皮贴)是相对建议的处理办法。比如对中重度肝功能不全的患者研究,芬太尼使用后药代动力学与正常人相比并无显著变化。
    / [0 z2 T& R# x8 q

$ l+ n6 v! V$ N) o6 J/ D$ \( ~3 c
药物耐受性及心理压力考虑
7 |. x' @$ j/ z% b. ?) H5 j( Y  \
  • 病症情况:肺腺癌,胸膜多发结节,经治疗稳定,但疼痛。
  • 疼痛用药:曾做过两次神经毁损,测试过吗啡泵,吗啡栓剂。近一年,芬太尼透皮贴8.4mg×3贴,常有嗜睡,乏力,恶心呕吐症状。
  • 目前情况:贴剂仅维持48h,浑身难受,30mg吗啡片补充也仅仅部分缓解。
  • 土堆分析:长期定量按时的阿片长效药处理,虽然几乎不会成瘾,但可能存在生理药理性的躯体依赖。如果规律48h,其实可以尝试时间交叉应用,用法跟72h的时间并不冲突(躯体依赖≠成瘾,是一段时间后需要药物加量或缩短时间给药维持,也叫药物耐受性影响)。
  • 专家建议:可能存在耐受性影响,可以尝试换用不同药物,比如美施康定。
  • 实际应用:芬太尼不同时间的贴用(今下午2贴,明早1贴的循环应用),考虑心理压力,联用抗抑郁药物黛力新,症状改善,疼痛缓解。(谢谢一米阳光姐的分享!)

    % Y+ U; i5 Q& |

4 s1 U, {$ g( w
/ k4 h! k' H: R0 x' j
癌痛治疗的手段
4 M4 t7 y" ^( ~5 F8 E' g- `

# d) Z! a6 _0 K3 A, j1 V) g
病因治疗、镇痛药物,非药物治疗,都是癌痛治疗的手段。
5 V0 g7 f1 O# g/ X: p9 W! W
病因治疗
3 w  _3 p  F& v" W$ P7 S) {1 w
  • 抗肿瘤治疗
    ' Q9 `. \. i* Z+ T- j# O
微信图片_20200506142413.png
0 j$ _/ w3 ]8 V: q2 Z5 }2 Y
  • 合并症/并发症治疗

    . M& }! x" S$ l) R" o5 a6 B1 H" f, v
微信图片_20200506142418.png
镇痛药物

8 O; K! o5 G+ n  w( n' M
非药物治疗
' Q. B# t  X, @/ L6 l3 R. t$ e
  • 介入治疗(骨水泥、消融、阻断等)
  • 放疗(姑息性止痛放疗)
  • 经皮穴位电刺激等物理治疗运动皮层电刺激、经颅磁刺激、深部电刺激(DBS)等应用显示良好前景。
  • 针灸、按摩按摩有助于释放内啡肽,天然镇痛药。建议学习些简单手法,帮助缓解疼痛。
  • 冰敷对于某些人来说,疼痛的部位冰敷可以止痛。冰敷时注意用干毛巾包裹冰袋,在疼痛的部位冰敷15分钟左右,冰敷时间不可太久,防止冻伤皮肤。
  • 冥想/音乐通过关注你的痛苦感觉,如发热、紧绷或刺痛等纯粹感官方面,可以消除疼痛带来的情绪叠加,并使你更容易应对你正在经历的那些感受。此外,舒缓的轻音乐、唱歌、有节奏的打击乐和现场音乐也可能有帮助。
  • 专注于呼吸聚焦思想于呼吸,如进行腹式呼吸练习,可以帮助患者平静下来,并参与副交感神经系统的放松反应。
  • 握住爱人的手触摸,将我们与所爱的人联系在一起,也可能有助于减轻痛苦。

    0 n3 c# b7 k5 W, W5 e4 V

' m- D; T, m( j2 b' y' Z) l1 |7 D% O% s$ v, E% g
阿片用药的副作用处理
# ^  |4 i, _$ p7 i  O% O! o4 \
0 f% P  m% O) R( i
1 r( q9 |8 d  B; l
阿片止痛药过程中,常见不良反应,如便秘、恶心 / 呕吐、尿潴留、瘙痒和中枢神经系统(CNS)毒性(嗜睡、认知障碍、困惑、幻觉、肌肉阵挛性抽搐、阿片类药物诱导性痛觉过敏 / 触诱发痛)。
微信图片_20200506142422.png
; I/ a+ z: u1 e' F
01、便秘

1 k' M$ S) {5 v
发生率≥90%,且不随用药时间延长而耐受。
+ W$ `; K. G9 A1 m6 b% E
  • 预防:预防性给予通便药物,足够膳食纤维、补水,适当活动;
  • 处理肠胃调节(蜂蜜栓、益生菌)、缓泻剂(乳果糖、便乃通、麻仁润肠丸)、润滑剂(开塞露、甘油灌肠剂/类似加量开塞露、灌肠袋)、汉皇堂小粉丸(刺激性的)。福松/聚乙二醇4000散等
    : G  ]0 A8 g" q: f: v! A
3 c) L; a6 M0 E8 ~% `9 m$ D
02、恶心、呕吐
5 L% E6 Q$ ]* ]) W3 ?
发生率30% 左右,通常发生在头 3~4 天,可逐渐适应耐受。

% e& |  c1 D! @( v5 B0 m/ v
  • 预防:由小剂量开始用药,可减少发生。
  • 处理:止吐药,如胃复安、昂丹司琼等。

    ; N5 z4 o2 x8 c

4 y  t( F7 a% c
03、过度镇静、嗜睡、意识模糊

* K5 V0 U; z4 N) L
一般3-5 天可以逐渐耐受并恢复意识正常。
3 c, |3 _2 N* X- F; |! L
  • 处理:最好的办法是减少每次剂量,增加给药次数。另外,喝茶、咖啡可以帮助改善。听听音乐,提高大脑兴奋性。
  • 鉴别:吗啡中毒表现为昏睡叫不醒,呼吸减慢,瞳孔缩小呈针尖样,体温下降;吗啡后的嗜睡不会。也应该排除高血钙等因素可能
    % y( k- ?6 V! {: w& o4 D  K
  R" \7 V2 }" l
04、尿潴留
- B( |$ b" B$ _  E+ M6 g; C
发生率低于5%。某些因素可能增加发生,如同时使用镇静剂、前列腺增生等。
+ ~: s$ e. t) M7 N
  • 处理:流水诱导法、热水冲会阴部法、膀胱区按摩法。哈乐等松解平滑肌的药物可以考虑。处理不佳,情况严重的,可以考虑导尿甚至更换药物。

    " b5 h$ ]4 `& ^% M& i
微信图片_20200506142428.png ( V2 l; F6 F2 g
05、瘙痒
+ i6 z. q# N5 r' W) s& D
发生率低于1%,多见于老年、皮肤干燥、伴随糖尿病的癌症患者。
3 W$ O" l- Z9 Q2 I
  • 处理:轻度瘙痒不需用药,但避免搔抓、摩擦、刺激性药物或强碱肥皂等。严重的,局部或全身用药。全身用药可选择苯海拉明、异丙嗪类药物。皮肤干燥可选用尿素软膏等。

    / V; m% ?+ V, ~! {0 [! L* L
4 \  l) l( Q/ s) J2 U
06、呼吸抑制
4 V( R2 f7 i7 t7 v8 U4 q
规范使用阿片药,发生率很低。但也同样令人担心。

$ `  `/ @& g$ j( O) J) S: x
  • 预防:有明显呼吸功能障碍的患者慎用、禁用。用药期间,注意观察呼吸变化,如出现呼吸次数明显减少,不均匀,叹气样呼吸等呼吸抑制的表现,应就医给予纳洛酮拮抗剂帮助。若不可及,可采取创伤性刺激,如针刺等,使疼痛增加。另外,不能单纯吸氧。因为缺氧是对呼吸中枢的刺激因素,若这惟一的刺激也消失,则会加重呼吸抑制。

    0 L1 V7 L9 t; M0 F
微信图片_20200506142432.png ! ~. \; ~1 v8 V8 ?1 Z# M

6 @  B7 T$ C, L+ I* @
疼痛的自我用药评估分析3 K6 Z" D# `, J* L9 J5 N
  z/ \! S$ F7 I2 ]0 V5 u. J  U
' f1 C1 c* F& P6 [5 H9 T; }* D/ O" J; {
标准的疼痛评估表:
微信图片_20200506142437.png
7 O+ @. c; B2 N' t) M
微信图片_20200506142441.png

+ {& s- k( [: Y1 @
最详细傻瓜式的疼痛评估单(土堆):

0 b' N* q8 c- H
(1)目前疼痛感受:      分/级?
微信图片_20200506142444.png
& N: N( W7 l- f  F/ Q$ x' Z
(2)身体情况:符合哪几项?      
! B8 o% M7 u+ c4 }* W
①高龄(≥65岁),②脑血管病史,③既往胃肠道出血,④吸烟酗酒,⑤心脏病/冠脉搭桥手术,⑥中重度/肝肾功能不全,⑦慢性支气管炎, ⑧肠胃梗阻,⑨无法吞咽
0 {# z" C) O0 D" [- E
3)疾病情况,或可能对疼痛影响的病灶:

3 \7 x: u3 @; F7 P) I
  • 原发病灶                        ,
  • 脑部                  ,
  • 骨转                    ,
  • 其他病灶                 ,
  • 近期手术/放疗/化疗                 ,
  • 感染及血栓情况               ,

    7 x/ a3 C* N4 A2 P5 G
" r% n4 Y; X# @0 ?9 @7 m
(4)目前用药:符合哪几项?              

  J' A7 v2 ?7 a- ?8 C7 ^
①小剂量阿司匹林,②服用降压药,③抗凝用药(华法林、肝素钠),④精神类用药(如安定,氟西汀等),
8 i. |+ E0 [& X7 a+ z, k
(5)目前疼痛的处理
- v$ H0 X3 l9 W* W7 r4 f/ Z- x! L" Q
  • 长效:
    奥施康定    mg/12h?或美施康定    mg/12h?
    芬太尼   贴/4.2ug,         贴/8.4ug?
    丁丙诺啡透皮贴/若思本     贴/5mg,       贴/10mg?
  • NSADIS(布洛芬等):持续用    天?    次/天?    颗/次?
  • 普通片/即释片:
    吗啡片    mg/12h,   次?详细:                    泰勒宁         颗/h,或,       颗/天?
    曲马多片     颗/ h,氨酚曲马多         颗/ h?
  • 神经类:
    普瑞巴林     颗/12h?或,加巴喷丁    mg/8h?
    西米替林    mg/天,   次/天?其他:         
  • 激素:地塞米松    mg/次,   次/天?
  • 针剂:吗啡/杜冷丁   h/次,   mg/次,具体:           
  • 局部:利多卡因凝胶    ?其他:         
  • 辅助:奥氮平      ?其他:              
  • 鞘内泵:植入/半植入泵    mg/天?普通镇痛泵    mg/天?
  • 其他:骨水泥成形术、神经阻断术,消融阻滞术

    6 k+ C8 _  f5 T. y3 ]8 j, h/ H

# c- y* o! G# E0 S$ a( t+ D
(6)疼痛感受/部位
% g1 T$ A# z( _" T9 o  `3 l
  • 疼痛感受:            
    a.针刺痛,b.刀割痛,c.钻疼,d.绞痛(拧痛)e.撕扯痛,f.酸胀痛,g.灼烧痛,h.其他         
  • 疼痛变化            
    a.阵发痛,b.偶发痛,c.持续性疼痛,d.爆发痛,补充:爆发痛在用药多久后发生?偶发/阵发痛频率如何?早晚区别?                        
  • 疼痛部位:            
    a.脑部,b.颈椎/脖子,c.胸椎/后背,d.腰椎/腰部,e.肩胛骨,f.上臂,g.腹部(9分法)h.胸柄骨/肋骨 ,i.髋髂骨,j.膝盖/脚踝。补充:左/右侧具体部位,创伤口附近等                        
  • 疼痛改变的自我因素:               
    如体位改变(坐、立、平躺、侧躺),抬高手臂,深吸气,深呼气
  • 疼痛伴随:               
    突发?很快加重?伴随不安、呻吟、冷汗、心率血压升高、呼吸困难等?

    7 }& b, O9 m* q( k/ ~. B7 c7 _
(7)止痛用药期间的副反应

% Y' f4 Y4 s, M* A' e
  • 恶心/呕吐(饭后/药后/不定时发生,频率次数)          ,
  • 嗜睡/困倦(是否能叫醒)         ,
  • 头晕/疼          ,
  • 呼吸困难(憋闷)          ,
  • 幻听/幻觉          ,
  • 狂躁/易怒             ,
  • 水肿            ,
  • 瘙痒/多汗/乏力            ,
  • 便秘        ,
  • 肠梗阻/急腹症            ,
    补充:是否为用药期间发生(特别是药物调整或者初上药物时)
    " K) [0 D& q( y, j9 b* ]
, |+ ]. Z; B3 ~1 {" A8 l5 z
部分参考文献:
·《NCCN成人癌痛指南》
·Elena Bandieri, et al. J Clin Oncol. 2016; 34(5): 436-42.
·刘端祺,李小梅,王艳梅.北京军区总医院肿瘤科.奥施康定治疗中重度癌痛疗效观察.中国肿瘤临床,2006年第33卷第16期 
·姚文秀,周行等.四川省肿瘤医院内科.四川成都61004《癌症》,2007年第26卷第12期
·乔敏,马涛,成翠香,耿丽华.美施康定直肠给药用于术后止痛的疗效观察.《中国实用护理杂志》 2000年第10期
·张桂丽,鞠惠芹.硫酸吗啡控释片直肠给药控制癌痛.中国医院药学杂志,2003年第23卷第2期
·郝春燕.美施康定肛门给药治疗老年人癌痛60例疗效观察.中国老年学杂志,2010年11月第30卷
·时德,孙英信. 美菲康片对癌症疼痛的止痛效果.《 中国新药杂志 》,1994
·李志彪,翁瑞治.美施康定、美菲康及路泰三种吗啡类药物对中晚期癌症患者镇痛效果比较.《 CNKI 》,2002年
·马振山,李彦玲等. 美菲康在高龄癌痛患者中的应用.《 中国现代医学杂志 》,2006
·郭俊平.多瑞吉与美菲康控制癌症疼痛63例临床观察.《 南通大学学报(医学版) 》,2003
·段萍. 美菲康直肠给药治疗晚期癌痛临床疗效分析.《 肿瘤预防与治疗 》,2006
王燕.7天一贴慢痛的治疗新选择.
·《欧洲慢性骨关节炎疼痛治疗共识指南》
·刘小军,赵达.癌性爆发痛的评估与处理[J].中国疼痛医学杂志,2014(4): 263-265
·JADE SNOW.医学界肿瘤频道.肝功异常,阿片类镇痛药该如何应用.
·王文萍,安达勇.中国辽宁中医药大学附属医院肿瘤科,日本静冈癌中心.癌性疼痛患者从吗啡向芬太尼持续注入转换的换算比例研究.肿瘤. 2006(11): 1024-1027
·刘楹子,杨晓秋.鞘内镇痛在难治性疼痛治疗中的应用[J].中国疼痛医学杂志,2019(01):50-56.
,2019,24(6):666—676.
% x: _+ m1 I) m& j( `
[6] Berghoff AS,Sehur S,Fureder LM,et al.Descriptive Statistical Analysis of A Real Life Cohort of 2419 Patients with Brain Metastases of Solid Cancers.ESMO Open,2016,1(2).
# s- g* S1 y$ J( w

% ]2 c: d  I$ y) s
微信图片_20200506142448.jpg

1条精彩回复,最后回复于 2024-4-7 21:02

一打小笼包  小学二年级 发表于 2020-11-19 10:32:05 来自手机 | 显示全部楼层 来自: 广东东莞
我看到国外化疗放疗的时候都带了冰手套脚套,说可以预防神经末梢损伤,可以缓解手脚麻木。这个不知道管不管用

举报 使用道具

回复 支持 反对

发表回复

您需要登录后才可以回帖 登录 | 立即注册

本版积分规则

  • 回复
  • 转播
  • 评分
  • 分享
帮助中心
网友中心
购买须知
支付方式
服务支持
资源下载
售后服务
定制流程
关于我们
关于我们
友情链接
联系我们
关注我们
官方微博
官方空间
微信公号
快速回复 返回顶部 返回列表