肝癌肺转移

肺癌微创治疗方法介绍

  肺癌切除手术是胸外科常见的大手术之一，传统的手术切口长约20cm，仅开胸和关胸就需要一个小时以上，手术创伤大，恢复时间长，术后疼痛明显，影响患者咳嗽排痰。我科近年来采用国际上最先进的胸腔镜微创手术治疗肺癌，只需在胸部做三个长度分别为1 cm、1 cm、3 cm 左右的手术切口，应用胸腔镜及专用器械进行手术操作，切除病变的肺叶及肿瘤，同时系统性清扫纵隔淋巴结。与传统开胸手术相比，胸腔镜肺叶切除创伤小，对心肺功能影响小，恢复快，术后1天即可下床活动，5~6天即可出院。

    微创手术给患者带来了更好的生活质量，减少了传统手术的并发症对患者的损伤。胸腔镜肺癌切除术适用于治疗周围型肺癌，手术治疗效果与普通开胸手术相同，但手术创伤大大减小，手术技术要求较高。术中不使用肋骨撑开器，避免了对胸肋关节及肋骨的损伤、避免了对肋间神经及血管的损伤，患者术后疼痛感明显减轻。手术切口位于侧胸部，采用可吸收线皮内缝合，不用拆线、缩短患者住院时间、术后仅留微小瘢痕，更加符合美容观点，深受广大患者的接受和欢迎。

医学科普-----肺癌手术，微创手术好, 还是开胸手术好?

肺癌是目前比较常见的恶性肿瘤，日益危害着人类身心健康。外科手术治疗为核心的综合治疗方法是目前肺癌治疗的基本治疗原则。治疗肺癌的手术方式分为微创手术和传统开胸手术，究竟哪一种手术方法更有优势，开胸手术好还是微创手术好呢？现代医学的发展趋势已经明确，微创手术是大势所趋，众望所归。

一、什么是传统开胸手术方式？
传统开胸手术治疗肺癌用到的手术器械大、粗、长，切口位于侧胸壁，几乎要横跨半个胸壁，切口常超过25厘米，手术切口长，创伤大；手术需切断肋骨甚至切除一段肋骨，术中需使用器械撑开肋骨；手术切口受到手术刀的锐性损伤和撑开器的钝性损伤；主刀和其助手的双手都要伸入胸腔，用手操作；仅手术者的视野最好，在直视下切除肿瘤。术后疼痛明显，痛苦大，术后患者上肢功能可能或多或少受其影响。患者恢复也较慢，开胸术后超过25厘米的“蜈蚣”疤痕对患者来说也是一个强烈的心理打击。

二、什么是微创手术方式？
胸腔镜微创手术的出现,为胸外科手术带来了生机勃勃的春天。胸腔镜微创手术就是在胸部打几个长约1.5cm的小孔，将摄像机镜头及微型手术器械分别通过小孔送入胸内，在电视屏幕下很容易找到病变位置。相对于传统开胸手术，微创虽然开口小，但具有更为广泛的手术视野:通过灵活的摄像机镜头，可以清楚地看到传统开胸手术不容易，不方便观察到的地方，再通过微型手术器械对病变部位实施手术，彻底切除所有病变组织，达到根治性手术的目的，手术器械有小、细、长的特点，术后手术对患者创伤小，患者疼痛减轻、术后恢复快、住院时间大大缩短，对爱美的人士来讲，手术切口的微创化和隐蔽性，也大大降低了他们的思想包袱。

三、微创手术能否把肿瘤切干净？
胸腔镜微创手术和传统开胸手术是否有相同的手术效果？胸腔镜在手术中看得清楚吗？肿块能不能切干净呢？回答是肯定的！能！胸腔镜微创手术能达到传统开胸手术的效果，甚至更好！胸腔镜手术比传统开胸手术看得更清楚！肿块切除和传统手术一样干净！因为胸腔镜大大增加了手术者（主刀和助手）的“视力”、“视野”和“视线”，胸腔镜可以到达如何传统开胸手术不能或不易直视的手术部位；加上胸腔镜的放大作用，可使病变能清晰地显示于屏幕上，手术操作会更准确、手术质量也会更高，可以做到手术当中看得清晰，肿块切得干净。这些在国内外均已得到公认。

四、胸腔镜手术在肺癌治疗中改变了什么？
胸腔镜微创手术为肺癌治疗带来了六大改变：
1.改变了病患和肺癌同行对肺癌手术的态度
2.改变了对肺癌的认识
3.改变了肺癌治疗的理念
4.改变了肺癌外科干预的时机：使治疗前移
5.改变了病人生活质量和生存价值
6.改变了肺癌总体治疗效果
总而言之，胸腔镜微创手术在肺癌治疗中起着重要的作用，随着微创外科新理论、新技术及新器械在外科手术中的广泛应用，胸腔镜微创手术已经取代传统开胸手术，已成为外科治疗肺癌主要的手术方式。


武汉同济医院 胸外科  廖永德

小口切大瘤

　　早期肺癌病人不用再遭受“开膛破肚”之苦，单孔胸腔镜手术可将微创进行到底
　　医学指导/广东省医疗行业协会胸外科管理分会主委、广州军区总医院胸外科主任乔贵宾教授
　　肺癌是恶性肿瘤的“头号杀手”。十几二十年前，传统的肺癌根治术往往需要卸掉一两根肋骨，“开膛破肚”让胸腔完全暴露才能充分切除肿瘤。近十年来，胸腔镜手术治疗肺癌的作用逐渐被人们所认识，今年新颁布的《中国原发性肺癌诊疗规范（2015年版）》再次强调了微创手术在肺癌治疗中的作用。
　　对于微创手术的理解，很多患者可能还停留在伤口多少和大小以及是否美观上，但这只是“表面功夫”。随着外科医生技能的不断提高，目前胸腔镜手术无论从切口类型到切口位置的选择上都有了“伤害更小”、更贴近“微创”本义的探索。
　　
　　病例
　　开小孔切大瘤
　　疼痛轻住院短
　　46岁的张女士去年有段时间老咳嗽并伴有胸部胀痛。经PET/CT检查，结果提醒她的右下肺背段有6cm的占位。医生根据检查结果，评估她个人情况，建议做手术根治。虽然传统的开胸手术方便探查和病灶清理，但担心开胸手术出血多、可能出现并发症意外，而且术后大伤元气，恢复慢还可能严重影响日后的工作和生活，她决定接受微创胸腔镜手术。
　　去年10月，她在广州军区总医院胸外科接受了单孔胸腔镜下右中下肺癌根治术，手术顺利，病理结果提示为肺腺癌。令她欣慰的是，术后两三天便能恢复活动，疼痛也没想象的剧烈，术后一个星期便出院了。
　　探索
　　切口类型和位置
　　都“伤害更小”
　　1.切口类型变化——从三孔到单孔
　　据广州军区总医院胸外科主任乔贵宾教授介绍，肺癌的胸腔镜微创外科治疗在中国发展至今已逾20余年，随着微创外科技术的进步及外科器械的发展，切口的类型从传统的3孔（腔镜孔+1个操作孔+1个辅助孔）和2孔（腔镜孔+单操作孔），发展到今天完全的单孔，微创外科治疗呈现出越来越精致的发展趋势。
　　“对于微创手术的理解，很多患者可能还停留在伤口多少和大小、是否美观上，但这只是‘表面功夫’。”乔贵宾分析说，单孔的主要优势不仅仅体现在切口更小、更少，由3个切口减少到1个3~4cm的手术切口，更体现在并发症减少、疼痛更少和术后不适感更轻。与传统腔镜切口涉及2~3个肋间相比，单孔手术仅涉及一个肋间，尽量减少对肋间神经的“骚扰”，减少腔镜对切口的挤压，患者术后胸和上肢的活动恢复得更快，对运动功能的影响更小。而对于医生来说，单孔手术能为术者提供与传统开胸手术相同的视野，也使外科医生得以实现眼睛与手在同一平面进行操作。
　　2.切口位置选择——从肋间到剑突
　　除了切口的多少和大小，近年来，外科医生拓展“微创”的理念也体现在对切口位置的更合理选择上。乔贵宾举例说，比如治疗前纵隔肿瘤，传统的开放性手术选择从胸骨正中切开，而胸腔镜微创手术则选择从侧胸肋间开孔；前者胸骨劈开，创伤大出血多，术后恢复时间长，后者在手术中视野显露不佳，尤其对侧胸腔显露困难。另外，即便是微创，从胸壁切口进入也骚扰了胸壁的完整性，使肋间神经受到影响，术后患者常出现胸壁疼痛、麻木，生活质量下降。如何解决上述问题？
　　“我们探索将切口选在胸前部正中的胸骨下端，即‘剑突’的位置。”乔贵宾解释说，对前纵隔肿瘤患者，切口选在剑突下，既能较好地显露纵隔，完整切除纵隔肿瘤并清扫周围脂肪组织，创伤也能最小化。而若遇到肿瘤与大血管界限不清，腔镜下操作有困难也方便中途转为开胸手术。治疗纵隔肿瘤，这种经剑取突切口的做法跟常规经肋间取切口的胸腔镜术式虽然同属微创，但后者对胸壁的损伤常常使得患者术后出现胸壁的长期疼痛、麻木，上肢活动能力受限，微创效果因此也打了折扣；前者则避免了对胸壁的损伤，患者在麻醉苏醒后就能举起双手，微创效果明显更好。
　　拓展
　　单孔胸腔镜加手工缝扎
　　减少高值耗材省医疗费
　　“目前对于单孔腔镜的进一步研究仍在进行中，有望成为胸部肿瘤的常规术式之一。”乔贵宾指出，现在单孔胸腔镜是胸外科的热点，对于操作熟练的外科医生，从传统的三孔和两孔胸腔镜术式转到单孔，经过探索并不是很困难。他所带的团队还据此发展出相对“廉价”的胸腔镜术式，即在单孔胸腔镜的基础上，培养技术熟练的外科医生减少甚至放弃对切割缝合器等高值耗材器械的使用，对每个重要血管、气管的处理都是采用手工的结扎和缝扎，省下高值的耗材费用。
　　“这种术式一方面可以帮助减少患者创伤、降低术后不适，另一方面可以节省医疗费用。”乔贵宾说，这种“廉价胸腔镜手术”可使手汗症、漏斗胸、肺大庖气胸以及早期肺癌的肺叶切除等微创手术在不需高值耗材器械的辅助下完成，虽然手术操作时间延长约半个小时，但能为经济不宽裕的患者节省20%左右的费用，对基层医院的胸外科医生有培训推广意义。
　　

电磁导航“揪出”肺部可疑结节

　　肺癌传统诊断手段存在局限性，新技术可深入肺泡探查，实现早期肺癌精确诊断
　　医学指导/中山大学肿瘤防治中心
　　（附属肿瘤医院）胸外科主任张兰军教授
　　根据广州市疾病预防控制中心发布的数据，去年广州肺癌发病率高达十万分之四十七，抢占了恶性肿瘤发病率和死亡率的双“头把交椅”，不仅超过了全国平均发病、死亡水平，更从国际公认的中等发病水平进入高发水平。
　　做好肺癌的早期诊断和早期治疗工作意义重大。记者从近日举行的中美早期肺癌诊疗技术新进展研讨会上获悉，当低剂量螺旋CT发现病人肺部存在可疑小结节时，临床医生有时却会感到纠结：肺癌传统诊断手段具有局限性，导致肺部病理取样存在“死角”，难以实现早期诊疗的精确化。不过，随着电磁导航支气管镜（ENB）新技术近日落户华南地区，这一问题有望不再困扰医生和病人。
　　
　　微小结节长得尴尬 切or不切？
　　今年2月，市民老许在体检中查出右肺下叶有一个1.4X1.3厘米的圆形结节，但他没有出现咳血、发烧等与肺癌相关的症状。一个月后，PET-CT检查显示，这个小结节长到了1.7X1.4厘米大小。老许慌了神，想找医生尽快明确诊断。
　　“肺内小结节有可能是恶性肿瘤，也有可能是良性结节。肺癌尤其是早期肺癌要实现明确诊断，不能只看影像学证据，而必须经过病理诊断。”中山大学肿瘤防治中心（附属肿瘤医院）胸外科主任张兰军教授表示，若微小结节长在肺的中央位置，高度怀疑为恶性时，胸外科医生可以进行标准的肺叶切除。如果长在肺的周边位置，则可以进行微创楔形切除，对切下的组织标本进行冷冻，送病理科检查。如果证实为恶性，可以马上启动肺癌标准治疗。
　　然而，像老许这样的病人，微小结节长的位置靠近肺门附近，处理起来相当棘手。“由于附近有血管及支气管，无法进行楔形切除。”张兰军说，贸然进行肺叶切除的话，万一病理诊断为良性，将会对病人的生活质量造成很大影响。
　　比比看
　　六种传统诊断手段各有利弊
　　问题的关键在于能否取得精确的病理诊断。张兰军介绍，目前，国内广泛使用的肺小结节的诊断手段主要包括影像学随访、胸外科开放手术或胸腔镜手术、经胸细针穿刺、支气管镜诊断、纵隔镜和超声内镜引导下的经支气管针吸活检这六种，各自存在优缺点。
　　影像学随访：当病人察觉肺部不适时，经医嘱实行CT检查后，由医生进行读片诊断。有一部分病人由于病灶体积过小，在CT图像中无法准确诊断，而其位置由于位于肺部远端，超出了现有支气管镜的到达范围，这种情况下，通常会由医生推荐进行“等候观察”，等待半年到一年，等可疑病灶长大一点，再进行摄片诊断。等候观察是在诊断手段有限情况下的无奈选择，尽管无创，但可能令早期肺癌患者错失及早治疗的机会。
　　开放手术/胸腔镜手术：如果病人的病灶可以通过CT明确，胸外科医生可通过开放手术或胸腔镜手术对病灶进行切除，手术中根据病理诊断结果决定下一步的手术选择。“医生只能通过肿瘤的术中冰冻结果来判断是否属于恶性肿瘤，精确的癌症分期要依据术后病理而得到。”
　　CT引导下经胸细针穿刺：通过CT引导对肺内肿物进行穿刺活检，这种方式不用动手术，如果成功取样，手术前即可获得病理诊断，尽管可造成20%~30%的患者发生气胸或血胸，也有发生针道肿瘤种植的风险，但却是目前临床上应用最为普遍的诊断手段。
　　支气管镜诊断：包括普通支气管镜下细针穿刺法和荧光支气管镜。近年来，微创的支气管镜检查成为肺癌诊断的主力军。通过支气管镜，医生可直接观察支气管内膜和管腔的情况，观察肿瘤生长的部位和侵犯范围，取到组织进行病理学检查，并可吸取支气管分泌物进行细胞学检查，并根据声带、气管等情况来判断手术切除的可能性。常规支气管镜由于口径较大，只能进入肺段支气管，不能深入到下一级支气管，因而很难有效诊断周围性肺部病变，确诊率低于14%。近年来，荧光支气管镜可对气管内部进行大范围探查，但是目前技术有限，假阳性率较高，也存在一定争议。
　　纵隔镜：是明确纵隔病变和性质的主要方法。除了进行诊断，它还可以对肺癌进行准确分期，明确纵隔肿瘤的性质、观察是否出现肺癌的纵隔淋巴结转移，来判断病情分期和手术效果。但纵隔镜的缺陷也很明显，前纵隔、气管后区，以及距离气管比较远的区域，或者受到大血管的阻挡而不能观察的区域，都属于它的“盲区”。而且它具有创伤性，存在一定的争议。
　　超声内镜引导下的经支气管针吸活检：这种穿刺针比普通支气管镜的吸引活检针要长很多，所以能够对较远端的淋巴结进行穿刺，而且在超声的引导下能够准确定点取样进行活检。该技术十年前首次应用于临床，目前已在各大医院投入使用，主要适用于纵隔和肺门解剖位置的病变诊断。和创伤较大的纵隔镜相比，超声内镜引导下的经支气管针吸活检由于具有超声图像的实时监控，安全性得到保证，可以取得和纵隔镜一样的效果，但更加微创。不过，它仍然存在局限性，顶多在支气管内镜进入肺段支气管后，由穿刺针穿透支气管壁进行穿刺，不能深入更远的位置。
　　新技术
　　电磁导航诊断令“肺内无死角”
　　经过综合评估，近日，张兰军和美国专家联合为老许实施了“电磁导航支气管镜肺小结节诊断手术”（ENB）。这也是华南地区首例ENB诊断手术。
　　电磁导航支气管镜的导管前设有传感器。手术中，医生操纵导管传感器向放置在老许胸部的三个磁极和他身下的电磁定位板发射信号，就像在老许肺部装上了“GPS导航系统”，精确地将支气管镜的探头深入引导到可疑位置，进行取样。可对取样位置进行标记，为手术切除及放射治疗进行定位。很快，老许的可疑结节被确诊为肺癌，等候在手术台上的医生随即进行肺癌根治手术。
　　据美国马利兰州巴尔的摩大学弗兰克林广场中心医院William S Krimsky教授介绍，电磁导航支气管镜在美国和欧洲已广泛开展，仅在美国，截至2013年底已完成四万多例检查。
　　“该项新技术可以深入肺泡，使得肺内无死角。”William S Krimsky教授表示，ENB主要适用于诊断靠近肺部周边的疑难病灶，如肺结核、肺部肿瘤、间质性肺病等。还可以用于诊断淋巴结肿大，鉴别是属于淋巴结结核、结节病还是肿瘤淋巴结转移。肺部周边病灶或者纵隔内病灶例如结核和肿瘤的介入治疗，也可以借助电磁导航支气管镜，并能辅助确定胸外科微创手术的部位。

胸腔镜相比较传统开胸手术的优点：

　　手术创伤小：普通开胸手术创伤巨大，切口非常长，胸廓损伤严重，需切断胸部的各层肌肉，还要强行撑开肋间10－20厘米，甚至要撑断肋骨，或者电锯劈开胸骨。完全胸腔镜手术仅在胸壁上开1～3个小孔，不必撑开肋间术后伤口疼痛减轻，多不影响心肺功能，胸腔镜手术后当天患者即可下床活动，2～5天即可出院，缩短了住院周期，降低了住院费用，因此也被人们称为“周末手术”。

　　对肌体免疫力的打击小：肌体的免疫力至关重要，特别是癌症病人，免疫力可以抗击癌细胞。普通开胸手术的巨大创伤严重削弱了免疫力。完全胸腔镜手术创伤小，术后恢复快，对肌体免疫功能的影响较小。

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谢谢您的分享，因为我父亲情况比较特殊，我看论坛里面和我父亲情况相似的资料比较少，所以希望能在帖子里面请教您～
我父亲是肝细胞胆管细胞混合型原发性肝癌伴门静脉癌栓。并且是以胆管细胞癌为主。16年12月做的手术切除也清理了癌栓，术后吃抗病毒药和多吉美。17年3月复查切缘部分复发2个病灶做了一次介入。5月复查，切缘又出现一个小病灶，做了介入。7月18号复查出现切缘2个病灶并且肝内数枚小囊肿与21日做了介入。请问这次复查报告中显示肝内数枚小囊肿？这个囊肿是否有危害？需要处理么？
并且我父亲甲胎蛋白的值一直正常。CA199 去年12月的时候是23.4 今年5月是48. 这样是否表明多吉美对控制肝细胞癌有作用，那对与CA199 我们需要吃什么靶向药来控制他的值呢？ 切缘部分总是复发， 而且3月和7月的病灶其中一个都是3左右的大小。请问您对于我爸爸的这种情况有没有什么建议呢？
谢谢～

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