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主讲人:刘畅
c4 n6 w9 ~9 {% {3 q, X1. 肺癌由于位置特殊性,发生疼痛的概率较高,引起原因主要有:. |7 X" i" p9 W5 L8 E
(1) 肺癌本身引起:如肿瘤浸润或压迫周围组织、神经、血管引起的疼痛+ _; C* t, Q. {/ l! r
肿瘤生长在胸膜附近或者侵犯胸膜,可出现尖锐的疼痛,咳嗽或随呼吸运动疼痛加重。
# K# v6 @ U* T4 c+ i1 R8 ^' S 肿瘤侵犯肺尖部或颈部淋巴结可累及臂丛神经,引起同侧肢体或颈肩部钝痛,或伴有麻木、酸沉或过电样神经病理性疼痛表现,若侵犯了交感神经,病人表现为单侧面部或躯干的出汗异常。
6 [# y9 z0 {/ M' {: I5 h1 I7 n 肿瘤侵犯肋骨及肋间神经可引起肋间神经痛# X. [/ _$ k, m( D
肿瘤侵犯腹膜后淋巴结导致腹部和/或腰背部疼痛! R T6 A' E$ t. H# C- O
(2) 抗肿瘤治疗引起的疼痛
+ `7 Q7 u! W& N e, | 手术切除后肋间神经损伤引起的肋间神经痛
7 M# U! ] D) {7 N 化疗引起的各种皮肤黏膜反应、静脉炎或经脉痉挛% P( ? l" t' q/ r% [ h
放疗引起的放射性皮炎、放射性神经损伤、放射性食管炎
$ ~+ u3 T2 z$ I(3) 其他原因引起的疼痛,如心理因素、非肿瘤原因等7 Z# E5 b) N3 ^. p- e. i
2. 疼痛的评估
/ S4 A% s3 Y9 m7 O% a2 s1 D4 {数字分级法(NRS)( Y" E& d' z. Q
0:无痛
; P. m$ P* X# K, @1-3:有疼痛但可忍受,不影响生活和睡眠,不受干扰
0 }; n0 l% G( M, x, b |2 ?& @- T8 }4-6:疼痛明显,睡眠受到干扰: I' D# Z3 `6 b0 P
7-10疼痛剧烈,不能忍受,睡眠受到严重干扰,可伴有植物神经紊乱或被动体位
" q& [( }) N" [" B2 A0 B3. 疼痛的分类
0 ~: c0 P$ w* w% s& [& H(1) 按照持续时间:
! p2 I( j8 a' S' v8 [4 n 急性疼痛(小于2个月)
% z; N9 B f' e2 n M" |: c 慢性疼痛(持续三个月及以上)
8 `2 Q' E2 |+ j4 Q5 H u 爆发痛
. l; j B( [1 a3 S8 O% V& I+ Q(2) 按照病理生理分类3 v# e( U$ B x
内脏性疼痛:钝痛、绞痛,定位不准确,对阿片类药物不是很敏感! p v& b4 L# a4 F
躯体性疼痛:多在局部,定位准确, N& ?9 ?* k& H* @
神经病理性疼痛:自发出现的刺痛、过电样、烧灼样疼痛,可伴有麻木酸沉样不适,对阿片类药物不敏感,需要联合加巴喷丁、普瑞巴林等( Y. ~' u- ^: t1 S) D2 U, n9 n
混合性疼痛5 h2 _% I9 s4 J2 b0 f: H3 E, ]) Z
4. 成功控制疼痛的标准
% v; ]) Y: |- u; X" J数字评估法的疼痛强度<3或达到0
, s1 v7 g3 k0 K2 D4 x24小时疼痛危象次数<3
1 r4 Y) x6 I% N( q# [4 H% c5 G0 c24小时内需要解救药物次数<3 x8 T; _5 [ d% N0 e7 v% l
睡眠不受疼痛影响
+ F! m! S: P- s9 {% |白天安静时无疼痛5 g1 u E0 \0 y% }, Q
站立活动时无疼痛
; o+ F7 I, H1 O6 W0 G1 `0 h4 S! E5.
. K2 t# Y% o" E& W( Z1 B0 G
" v1 c3 P- `$ x& U6. 神经丛毁损及阻滞,主要用于植物神经丛,不能用于运动神经,比如四肢,否则可能就无法运动,如腹腔神经丛可以。
, l, m/ r3 N6 J) Q( W7. 基本原则—三阶梯用药, v6 j% R' V' e9 d
轻度疼痛:可选用非甾体抗炎药
9 y9 p; b7 C" U' E* J0 V中度疼痛:可选用弱阿片类药物或低剂量的强阿片类药物3 S' u) p6 K* t
±非甾体抗炎药
$ ?5 r! c5 s, R2 F ±辅助药物(镇静剂、抗惊厥类药物和抗抑郁类药物等)
) y x' i+ U9 w& f7 R; f重度疼痛:首选强阿片类药物1 X& g/ f [* C
±非甾体抗炎药
( X( M1 c# K& |0 K$ p ±辅助药物(镇静剂、抗惊厥类药物和抗抑郁类药物等)2 A b! E, W* _% C9 o4 `" s
tips:
, V+ q$ N% H8 k! s' {(1) 在使用阿片类药物治疗的同时,适当地联合应用非甾体类抗炎药物,可以增强阿片类药物的止痛效果,并可减少阿片类药物的用量。
- S, K# w, C0 Y* d4 Z5 {, M如骨转移,多伴有炎性和水肿,1+1>2- A' v* }/ r) d" W
如内脏痛,对单纯阿片半反应,也可加非甾体5 M# C3 A0 J# }% H7 o' Q( Z" M+ y
(2) 如果能达到良好的镇痛效果,且无严重不良反应,轻度和中度疼痛也可考虑使用强阿片类药物。
! Z- X' L: {$ p) W% p. i; u0 p3 U* m(3) 如果患者诊断为神经病理性疼痛,应首选联合三环类抗抑郁药物或抗惊厥类药物等。1 ^( l w. U& ]7 P$ P) j7 u {$ H
(4) 如果癌症骨转移引起的疼痛,应联合使用双磷酸盐类药物,抑制溶骨活动。
! v* S/ S/ v' p0 T(5) 在目前的NCCN指南及WHO癌痛指南,均弱化了第二阶梯药物。NCCN在中重度疼痛起始用药中已经不再单独推荐曲马多、可待因等二阶药物。现认为二阶梯镇痛可应用低剂量第三阶梯药物:吗啡30mg,羟考酮10-20mg等。
j: J) W/ j) n) i, T3 y/ N8. 关于癌痛的药物治疗
1 D! b: [6 o: P癌痛类别 疼痛症状 药物选择
; {; e9 M; c1 C) U伤害感受性疼痛 定位清晰、局限的酸胀痛 甾体类、阿片类" A1 o/ V: E. H+ a
神经病理性疼痛 刀割样或电击样疼痛,烧灼感 抗惊厥药、抗抑郁药、阿片类
; G% s- [+ S0 o9 j- k. v6 X混合性疼痛 两者兼之 抗惊厥药、抗抑郁药、甾体类、阿片类
3 S& G" |' Y- v' M! ~* z8 W! J ]) D+ o& B) Y1 K; ~9 o. D
常用辅助药:5 \. W# j* N. k
非甾体药物(NSAIDs)及对乙酰氨基酚+ Q" R5 E7 s/ b2 R
抗惊厥药物:加巴喷丁、普瑞巴林) O- X. U0 y0 w# d; B k9 Z
抗抑郁药物:阿米替林、度洛西汀、文拉法辛2 O: u9 U+ J$ c* |# s w5 q$ ?
糖皮质激素、双磷酸盐、肌松剂、靶向药物5 F* ^, x8 C. {" Y
$ A5 `, F# `! ^; Z2 K/ K常用阿片类药物:
: s; ?5 [; h5 i+ [5 n吗啡及其控缓释剂型
5 K9 T" K# k) f# B/ O$ e: W羟考酮及其控缓释剂型9 p5 z% l5 k& U$ p) r
芬太尼贴剂、舒芬太尼& `' Z7 Y X& u2 S9 V4 j
氢吗啡酮、美沙酮(对神经病理性疼痛效果很好,对大剂量阿片已经效果不好的情况下也可尝试使用)、艾司氯胺酮(对阿片类已经耐受,可以用)
5 O& e3 Z! `7 Y, _- Q, [6 [6 Z8 S$ k# d
9. 非甾体抗炎药和对乙酰氨基酚( m* R: x, k, e) x) M
NSAIDs:凡是结构上不是甾体类的抗炎药物均称为NSAIDs' _# O) x7 x* c
NSAIDs分类:+ b' d8 m; W. Q* K/ s
临床上根据药物对COX1和COX2的选择性的不同可分为以下几类:
d5 x! D( Q3 p% ](1) COX1特异性:小计量阿司匹林;(小于0.3g/d)
+ j6 ~/ x0 F1 O(2) COX非特异性:布洛芬、萘普生、双氯芬酸钠、高剂量阿司匹林、吲哚美辛、吡罗昔康等。
7 ?6 J8 w/ F: B! U5 r$ |上述药物不建议连续口服一星期以上,因为会引起严重的肝肾功能损伤,以及胃溃疡、胃出血等副作用。
* W1 S1 Z2 G8 f+ U0 C3 } f(3) COX2选择性:美洛昔康、尼美舒利等
( |7 e9 M0 P" n: |7 b(4) COX2特异性:塞来昔布、帕瑞昔布
" Y) K* ~/ Y$ S" Y+ d相对来说3和4更安全5 o% F1 }8 U. u1 N* a8 U
10. 非甾体镇痛药的特点
4 {6 W M# R4 v# v2 B Q# `& Y+ {& G% [优点:
1 l# k V' G0 o% |(1) 与阿片类药物联合可减少阿片类药物不良反应
; N3 n1 A4 T7 N4 B+ K* n) F(2) 无耐受性和成瘾性" X, F8 x* z- N$ A7 H2 x
(3) 能降低肿瘤的发病率,抑制肿瘤生长转移—特别是针对宫颈癌患者,炎症多,因此可抑制
6 \" M6 x! A/ N" B缺点: J* _+ e, v# O" S7 _ P1 x
(1) 存在封顶效应,即用药剂量达到一定水平后,镇痛效果不再随用药剂量增加而增加。: ?8 F0 ~) K; D8 }$ J- n
(2) 不良反应的发生与用药剂量和持续使用时间相关,随剂量增加,药物的毒性反应明显增加。9 g/ e! E2 z2 q9 h
& L4 I: v$ l# R9 I& [* E5 Y
11. 非甾体药物常见不良反应
1 R) Q- Y. z1 }" J5 e(1) 消化性溃疡、出血:消化道溃疡病史;合并抗凝血药、糖皮质激素;老年人(60-75以上);联合多种NSAIDs1 N e6 d* R, P, w6 d
(2) 肝功能损伤:对乙酰氨基酚常见的不良反应! E3 P$ l1 {& |1 Y, W
(3) 肾功能损伤:60岁以上、体液不足、肾功能不全以及同时合用肾毒性药物的患者$ N# I3 j- y0 ~4 {6 I& O
(4) 心脏毒性:NSAIDs(除阿司匹林)可增加心血管事件发生风险,服用小计量阿司匹林预防心血管事件时,如联合其他NSAIDs,会降低其对心血管事件的预防作用,且胃肠道毒性风险增加1 j! d" Q0 o5 k) E# `, x
! }8 Z& n& M3 R: G. q3 L. I3 K6 B: ^12. 非甾体镇痛药物应用原则5 Q2 S5 ]/ @. o2 k! F. Y7 b1 x! U; }
(1) 不主张两种非甾体类药物联合使用—不会增加效果,只会增加不良反应,同时,也不推荐轮换用 c5 A) g- r/ h" h& z7 G
(2) 如果需要长期使用或日用计量已经达到限制性用量时,应考虑更换为单用阿片类药物- V- x! q4 x1 y& }6 X3 U& y
(3) 若联合用药,则只增加阿片类止痛药的用药剂量,不得增加非甾体类抗炎药物和对乙酰氨基酚计量
/ k" Y& i. S7 s, o# g* [(4) 需定期检测血、尿、便常规及血、尿、肝肾功能,出现异常反应及药物过量应停药并对症治疗
+ K6 K, S3 A; D6 b% S
& j* N7 b. L/ |; @& F13. 常用阿片类药物+ L2 B) B2 m S' f
(1) 针剂:吗啡针、芬太尼、舒芬太尼、氢吗啡酮、曲马多
/ X% J' e3 J; l3 Q/ }(2) 口服制剂:
$ M8 W% O% E" z- P 口服控缓释制剂(大概1小时左右起效):
7 ^% L# a; s9 ?2 G: Q. _吗啡缓释片(美施康定)--不可掰开
3 G, Q5 q4 }3 `, y' b羟考酮缓释片(奥施康定)--不可掰开
* A4 e5 o5 A4 a美沙酮片 ( |$ h8 ]1 ?$ F8 W
口服即释制剂(大概20-30分钟起效):* U' g/ z9 m; q: `* {. M
吗啡片(一般建议不要一次性服3片以上,相当于一针吗啡计量,比较安全)、吗啡口服液(优选,在嘴里含30秒,口腔黏膜吸收一些,起效更快)、可待因片、羟考酮片
% e; M) U+ w; E(3) 贴剂:芬太尼透皮贴(锐舒安、多瑞吉) 3 {" C% i) U% T# \: _
8-10小时才会起效,不建议起始就用贴剂,不方便滴定。是否可以剪开看下说明,现在的基本都能剪开用,药在胶里面# k7 l z, A5 O6 n
恶心呕吐便秘副作用小。. D$ ~& n( z/ f9 U/ C. a
+ D7 o7 Y# {9 h14. 阿片类药物一般应用方案
" l2 }% e) I4 x4 K可口服:缓释剂+速释剂
* B/ ^1 X S8 b! g+ {' Q4 w不可口服:PCA,芬太尼透皮贴,丁丙诺啡透皮贴剂0 K6 a0 z `9 S! B3 G2 k) ?
. W4 c% L* t3 z. _3 Y1 T15. 阿片类药物常见不良反应 h# b. r* m {; Y9 r
(1) 便秘(长期ONLY)/ p4 r2 h2 c8 l4 n
可应用药物缓解,如乳果糖、番泻叶等。多喝水,膳食纤维补充剂。原理是阿片药物打乱肠道节令性收缩,影响胃排空及肠道蠕动功能降低。还可以用胃复安、莫沙必利等促进胃肠道蠕动( p3 j0 j! [0 Y; m& r
- R% \; q+ r2 _% b1 k 其他副作用在3-5天之内可耐受缓解:
x% {/ u# y5 w7 K3 v+ H0 Z* ~, A t% ~+ n# }0 i! M
(2) 恶心呕吐& P9 u) m% w8 L0 Y& A* b i; N0 L8 S
以预防为主,一般用/换药前3-5天使用胃复安、或司琼类药物,如果都不行,可能会使用奥氮平、异丙嗪等药物来预防。/ M4 M$ d: D. e/ `
(3) 嗜睡8 Y. M& w& G [: Q
要分辨是睡眠补偿还是嗜睡。分辨:一叫就醒?可以正常对话?都ok,,则可多睡几天。如否,则考虑嗜睡,最好去医院。( P4 j' a$ {/ j) l# Z1 z
(4) 尿潴留
% W% f6 m- l+ ~5 ]$ F多见于男性,特别是中老年男性,合并有前列腺增生病史,一般有这种情况,则加上保列治等药物。如果是女性,建议特拉唑嗪,坦洛新。如果都不行,则可能下尿管,多数病人在下尿管3-5天内缓解。如果不能缓解,则考虑换药,如将奥施康定换成美施康定或芬太尼,换一种药物可能会好些。6 v: V- X" Y( [
(5) 成瘾性
+ R. C2 ^3 e) q0 U1 A疼痛是吗啡类药物天然的拮抗剂,如果一直疼痛,那么成瘾性很小。成瘾性多发生在患者戒断反应中,疼痛减轻要缓慢减药6 n! w3 G; D2 X5 Y/ }$ S @9 k: h
(6) 呼吸抑制5 v5 ~5 G+ g, E& p7 x0 C
血氧饱和度直线下降,降到90以下,呼吸频率降低到10以下,则需要尽快就医,看瞳孔是否变小,针尖样, M4 H; N1 k; V# g
(7) 瘙痒
) V2 S3 j5 v) O7 h, x0 D" K不太常见,异丙嗪等抗过敏药物。如果持续性,可能需要换药& y- M) A! w8 o% ], u) B2 N2 M
(8) 眩晕
) ]5 o, x$ O ^7 z q阿片不常见,多见于曲马多,曲马多副作用很大
; v% `: o$ i) D/ Q7 ^2 Q# a* P+ c(9) 谵妄& f0 l% c' v" m; W2 H- [' k( M ?
多出现在老年或肝肾功能有异常的患者,表现为意识障碍,意识改变,无法正常对答,精神异常,认知紊乱,对话时候不自觉摆弄衣物等。多用奥氮平。: T9 O7 i. P2 H5 X6 }8 X; F$ w
(10) 肌肉痉挛
( S% r8 P. y7 Q$ Q o# n睡觉的时候颤动,一般是在大剂量应用的时候,正常,不用紧张& X4 f# e E9 H2 P& L; k/ B
8 A/ Q' }& ]( R* O16. 阿片类药物的使用注意事项
% r$ w* A9 R- z6 [7 n: z% h# y8 m0 A/ j(1) 每个患者对阿片个体差异大,因此阿片使用没有常规记录,在使用一种阿片类药物出现无法耐受不良反应,可更换为其他等效药物。
b0 s+ @7 T; U4 k) k(2) 芬太尼透皮贴不应用于受刺激使用阿片类药物或疼痛未控制稳定时,反复发热(38.5以上)病人不建议使用芬太尼贴(发热会使透皮贴吸收加快,导致短时间药物过量),另外使用的时候慎用电热毯。芬太尼贴是靠脂肪吸收,如果病人很瘦,则吸收率很低,不建议用
1 J6 P3 x7 ^3 `, g" ]( Z' z Z(3) 阿片类药物的使用,为按时性,而非按需性。长效短效配合使用。只是疼的时候吃?会神经过敏,导致对疼痛过于敏感和不耐受。奥施康定有的病人在8个小时或者10个小时就会痛,那么可以调整其8个小时或10个小时吃一次,固定时间。- W/ I( ~# R% s' H6 q+ p
(4) 美沙酮对于阿片类药物耐受及神经病理性疼痛疗效好,但使用前应当评估心电图,如有ST-T段延长(400以内才可使用)则不建议使用,使用一周后续再次进行心电图检查,如有异常应当及时停药。美沙酮半衰期在56个小时左右,吃3天以上再评估效果,如果患者之前在吃其他阿片,则前两天不做减量,直到患者明确表示疼痛减轻,则逐渐减掉其他阿片药物。
j+ f1 D: y3 a3 ^$ D(5) 两种缓释制剂型阿片不建议同时使用
1 Z. I) p' g: U2 o8 O$ Z(6) 阿片药物应当及早、足量、合理使用
, b/ B- `' E3 y! e ~+ u7 [: o- B' y; P d7 F% t- Z
17. 经三阶梯镇痛后,仍有10%-20%疼痛无法控制,则考虑微创介入治疗
, r+ l9 l3 |; S- p8 ~: l(1) PCA镇痛技术
1 p+ s% S6 A! w类似于留置针,配一个经脉止疼泵直接接到留置针或者中心静脉上。分为持续量(日常持续计量)和追加量(疼痛时候按压)。起效快,自己可控制。一般应用于癌痛患者阿片类药物的计量滴定,频繁爆发痛的控制,吞咽困难,胃肠道功能障碍以及临终患者的持续镇痛治疗。$ [9 t8 J) {* j J* \
分为静脉和皮下和鞘内。
& Y; z' ~; r$ K2 R( u( \4 @ r8 C 静脉PCA:起效迅速(5-10分钟),血药浓度稳定,最大化按需给药。
% a$ B+ n* X! l$ s 皮下PCA:起效时间20-30分钟,部位广泛,操作简单,安全有效,医护、患者和家属更方便$ a; r6 T: v: A4 H
鞘内PCA:量少,高效,按需给药,副作用小,是治疗难治性癌痛的理想手段之一5 K& Z! i" S2 q6 G
(2) 神经毁损术" D. B; n; |: M0 c0 m
射频热凝术适应症:70-80℃,肿瘤浸润或治疗导致的神经病理性疼痛,胸椎转移导致的肋间神经痛应用多些,推荐用于胸部节段的神经,颈部及腰骶部等涉及肢体运动功能应慎用,除非已经存在肢体运动功能障碍
. o* C* t& ^, H6 t 腹腔神经丛毁损适应症:胰腺癌、胃癌、肝癌、食管癌等上腹部肿瘤所导致的疼痛,以及其他恶性肿瘤腹膜后转移导致的疼痛。可缓解上腹部癌性内脏痛。推荐疼痛以腰背部为主、被动体位、存在消化道功能障碍以及严重不适感觉的患者应用该技术。提倡在阿片类药物使用的早期应用该技术,如果需要,可以重复使用。如果太晚,可能做不了,血管被神经包绕完了。- L6 x) k# P5 R) H" v. E' F/ P
上腹下神经丛毁损适应症:盆腔原发肿瘤或转移瘤所致的下腹部及会阴内脏痛患者。7 m3 S5 u% s' a0 _ M* j( B
: e, S5 [0 f# x( p. _" {2 l(3) 脊髓电刺激! |; v! q8 a2 P$ ^
(4) 椎体成形术适应症:恶性肿瘤所导致的椎体转移性疼痛,存在骨折风险,经核磁或骨扫证实的有症状的椎体微骨折和/或CT提示溶骨性病变且椎体高度无明显变小。部分骨转经放疗后不能缓解疼痛也可使用该技术。如果椎体已经不完整或者已经裂开了,则不能用骨水泥,因为可能发生泄露。
% t- v8 _! i1 s/ k(5) 鞘内植入药物输注系统& Z3 w; N9 O4 u& s8 d6 R
" E" Z; ^3 o9 f: G- k* q
18. 疼到无法忍受再吃止疼药?% b/ j& q, S0 d- S4 J
错误×
. q/ |5 y( x) D% b及时、按时 用止痛药,更加安全有效,所需计量也更低。. v6 K7 q+ M1 d/ q$ M9 g
长期得不到止痛的患者,容易出现焦虑,寝食难安,影响生存质量,并且由此引起消瘦、衰竭、使其不能耐受原发病的手术及放化疗。' Z n) L8 u5 c4 x, _! f" h$ Y3 j( c
长期持续疼痛刺激会导致神经系统的中枢敏化,产生 “wind up”效应,可能进展为难治性癌痛,即增加阿片计量也无法控制。2 D. [% M" {0 R P9 o
疼痛敏化的表现:痛觉过敏---对伤害性刺激敏感性增强) z% e* \/ v! ]! V0 h
痛觉异常---对正常非伤害性刺激引发疼痛敏感性增加(可能仅仅触碰就很痛)
1 s! v/ |3 n4 F4 b; a. G19. 杜冷丁?! T5 `& I+ O& l; K- `2 y/ o8 U
止痛效果只有吗啡1/10,其代谢产物去甲哌替啶清除半衰期长(13-14h),具有潜在的神经毒性,容易产生耐药和成瘾,世卫组织已经将杜冷丁列为癌痛不推荐药物。! S1 z6 r3 D' r* t: V* [# x0 Z: w
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