论坛MDT讨论——李晓君病例分享
该病例是一个晚期肺腺癌患者，胸膜转移、骨转移，多发病灶进展，且伴有三重顺势突变。虽然此次MDT讨论不多，但是对于这种多发进展、转移，突变基因多样的患者非常有指导意义。在病人的后续治疗中也起到了很好地帮助，病人后续反馈良好。各位病友可以进行参考。
病例
病人基本情况：男性，57岁，身体状况可，没有糖尿病、高血压等等基础病
确诊时间：2014.9.26
病理类型：左肺腺癌4期，胸膜转移，骨转移，胸腔积液，EGFR19外显子缺失突变
治疗经过
肺内外的具体情况如肺内病灶部位及大小，多个？单个？肺外病灶具体部位及形态大小？
一、肺内2019.9.4胸部增强CT：1.左侧胸腔大量积液较前增多，致左肺膨胀不全。左侧上叶前段软组织密度灶较前增大，现较大层面约13*9mm（IM26），原短径不足7mm。双肺弥漫多发小结节部分同前，部分略增大，如右肺中叶原约2mm，现约4mm，（IM38），部分略缩小，如原右肺下叶原约3mm，现约2mm（IM28）。
2.纵膈、双侧锁骨上区未见肿大淋巴结，右肺门及右腋下部分淋巴结较前略增大，如原约11*6mm，现约14*19mm（Im14）。
3.左侧胸膜不规则结节样增厚较前明显，如原约13*12mm，现约20*15mm（Im38），右侧胸膜稍厚同前，右侧未见积液。
4.胸2椎体低密度灶、胸6椎体血管瘤、左侧第6肋骨高密度灶同前。
5.扫及甲状腺左叶结节同前。
结论：1.左侧上叶前段病灶较前增大。2.双侧弥漫多发小结节部分同前，部分略增大，部分略缩小。3.左侧胸膜转移加重，并左侧胸腔大量积液较前增多，致左肺膨胀不全。4、右肺门及右腋下部分淋巴结略增大。5、扫及腹膜增厚及腹水，请参见腹部检查。
二、肺外2019.9.3增强头核磁：1.双侧大脑半球结构大致对称，左侧丘脑小结节状长T1长T2信号灶同前，边清无强化，双侧侧脑室旁见片状T2信号灶大致同前。
2.右侧小脑半球强化结节增大，原约4mm（SE8 IM6），现约6mm（SE8 IM5），脑干未见异常强化灶。
3.中线结构居中，各脑室未见扩张，脑沟裂未见增宽。
4.头颅诸骨未见骨质破坏灶。碟鞍扩大，其内呈脑脊液信号。
5.双侧上颌窦粘膜增厚减轻，左侧乳突内见长T2信号灶同前。结论：右侧小脑半球强化结节增大，倾向转移。左侧丘脑软化灶、脑内散发缺血灶同前。空泡蝶鞍。双侧上颌窦炎减轻，左侧乳突炎同前。
三、B超2019.9.4检查：1.肝前可见肠管回声，腹部扫查不满意
2.扫查范围内肝形态、大小尚可
相关血液学检查结果（基因检测结果、肿标的动态变化等）
基因检测：2019.4.18 病理：（左肺舌段占位）腺癌，腺泡状生长方式为主。基因检测：59个基因的四种类型，检出3个变异，其中2个与靶向药相关。1.EGFR p.E746-A750del(EX19) 22.9% 2.EGFRp.T790M（EX20） 11.5%
2019.9.6,胸腔积液病理：考虑腺癌， 基因检测结果：73个基因的四种类型检出5个变异，其中4个与靶向药相关1.EGFR p.E746-A750del（EX19）10.1% 2.EGFRp.T790M（EX20） 7.8%3.EGFRp.C797S（EX20） 6.6%顺式 4.EGFRp.C797S（EX20） 1.9% 反式 5.CTNNB1（EX3） 9.1%
既往治疗方案及计量？用药后疗效？要具体到全身各部位病灶的变化？
2014.9.26确诊、左侧肺腺、19突变。易瑞沙口服 至2016年4月5日（共服18个月）
2015.12.4 缓慢进展.新发胸腔积液，CEA增高（两个月8—19.47）期间两次血检无T790M
2016.4.6北肿：培美+顺铂一周期化疗。4月11,18两次因颈项强直急诊，考虑脑转
2016.4.28—6.2 北肿，全脑放疗共10次， SRS放疗两次 症状改善
2016.6.7开始口服9291原料 100毫克。（共服18个月）
2017.11.22：北肿：肺CT（左侧新发少量胸腔积液）、B超（稳定）、头核磁检查（稳定）化验：CEA增高（两个月 由10.75增加到33.37）。
2017.12.7 —2018.10.17 开始化疗卡铂+培美曲塞+贝伐单抗，卡0.45克，培0.8克，贝0.5克
2018.3.16 —5.2 单药3次 贝伐0.5克，维持
2018.5.15 7周期评效，胸水稍增加
2018.5.17—2019.1.22 口服9291，共8个月
2018.9.5—10.17总15周期单药11次贝伐0.5克，维持 2018.10.25评效，胸水稍增加
2018.11.30评效，胸水稍增加，cea增高（48涨至76）建议培美联贝伐12.13开始培美贝伐化疗
2018.12.13 及2019.1.3 培美贝伐化疗共2周期 2019.1.17，ct稳定，cea增高（71---132）
2019.1.24 及2.14 培美贝伐化疗共4周 无效，胸水增多，其他稳定1.23停9291
2019.3.4 肺CT：结节增大（原9*9，现13*12）胸水稍增长，建议穿刺再定治疗方案，4.2穿刺
2019.4.11 肺CT：右侧少量胸水，左侧胸水略增多。CEA : 两个月上涨33%（166涨到251）
2019.4.18泰瑞莎1片
2019.5.17肺CT：右侧新发少量胸水，左侧胸水较前减少
2019.4.30—5.19泰瑞莎1.5片
2019.6.21—7.18 泰瑞莎联合804,45毫克，，共2019，27天
2019.7.31—9.12 泰瑞莎联合阿帕替尼250毫克，，共42天
目前医生建议入组二代TKITQ-B3395胶囊临床试验
讨论
鹰：该病人的胸水中检测出三重顺式（少量反式）突变，如果没有其他更好的选择情况下，就可以尝试一下AP26113联合爱必妥的方案，同时再联合一个入脑的靶向药来控制一下脑部。目前看来这个方案对付三重顺式突变的效果还不错。
申大夫：
1 多发病灶进展，突变基因多样，考虑肿瘤异质性，多种细胞系并存，以全身治疗为主。
2 化疗选择白蛋白紫杉醇或者吉西他滨联合抗血管靶向药比如啊帕或者安罗替尼。
3 如果靶向，只能是一代+三代+爱必妥全覆盖了，同时+抗血管也会增加疗效。
4 如果有局部明显的症状，可以考虑局部治疗，颅内新病灶因为做过全脑放疗只能考虑开颅放射性粒子植入了。
碟子：
“2018.9.5—10.17总15周期单药11次贝伐0.5克，维持 。”这段是单药贝伐维持，还是与92联合？
李晓君：是贝伐联合92。贝伐是从从17年12月到18年10月共15个周期。其中前四个是和卡铂和培美。后面是单药贝伐。其中又联合了92。
碟子：
体能还不错，基因复杂，以全身治疗为主。建议也是化疗选择白蛋白紫杉醇或者吉西他滨联合抗血管靶向药。
柳叶刀：九月份检查，多发转移增多增大，脑部结节增大，考虑一下全身治疗，比如白紫周化或者吉西减量，联合9291，如果能够控制进展，可以局部放疗处理。我的个人意见。我考虑有脑部病灶，所以入脑靶向不能停药。看大哥身体能不能耐受。
黛：基于近期病情有进展，需要更改治疗方案，如果ps评分允许，身体状况尚能接受1、化疗+免疫+血管抑制剂，基于的是，目前前期临床试验，针对EGFR阳性病人靶向耐药后，采用上述方案结果所示。
2、爱必妥+brigatinib（797s顺式）。
3、保险起见，奥西替尼暂时保留。
结论：
1.白紫周化或者吉西减量联合抗血管抑制剂，因为有脑转，保险起见联合9291。
2.从如果以上方案能够控制进展，后续根据治疗情况考虑局部放疗头部转移瘤。
3.爱必妥联合brigatinib作为备选靶向方案。
后续反馈：
2019.11.4头部srs放疗2个较大病灶，2020.4.22头核磁检查;头部稳定
2019.10.16—2020.1.2白紫200毫克∕第1天，第8天。8+贝伐0.5 克∕,21天 4周期评效稳定
2020.1.3停白紫，改泰瑞莎1片
2020.3.11肺部ct进展（右侧新发胸水）头部稳定
2020.3.25—5.13Ap26113180毫克∕日，爱必妥400毫克∕周， 8次评效稳定
2020.6.10至今Ap26113,120毫克∕日，尼妥珠单抗200毫克∕周，待8次后评效
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