恶性黑色素瘤的基因靶向治疗及生物免疫治疗的研究现状
[摘要] 恶性黑色素瘤是一种很难有效治疗的侵袭性恶性肿瘤，其对放化疗的敏感性很低。对于手术后 或者已经失去手术时机的患者，基因靶向治疗及生物免疫治疗可以巩固治疗，延长患者生存期或者改善患者生存质量。基因靶向治疗具有一定特异性与靶向性，能切断突变基因诱导的信号传导，抑制肿瘤细胞的增殖。生物免 疫治疗通过增强或者诱导患者自身的免疫应答来对抗、抑制和杀灭肿瘤细胞。本文就目前基因靶向治疗及生物免疫治疗的研究现状进行综述。0引言
黑色素瘤起源于黑色素细胞，在皮肤癌症相 关死亡中所占比例最高。每年大约有75 000病例 确诊，其中15％无法切除。黑色素瘤患者的5年 存活率不到15％。对于恶性肿瘤的治疗，通常有 手术治疗、放疗、化疗和生物治疗四大模式，黑色素瘤是皮肤侵袭性恶性肿瘤，对放化疗不敏感，对 于手术后或已经失去手术时机的患者，基因靶向 治疗及生物免疫治疗可以巩固治疗，延长患者的 生存期或改善患者的生存质量。现就目前基因靶向治疗及生物免疫治疗的研究现状进行综述。
1基因靶向治疗 1．1单克隆抗体
经过多年研究，用单克隆抗体 阻滞免疫关键点的免疫受体细胞毒性T淋巴细胞 相关抗原4(cTLA4)已经成为晚期黑色素瘤的有 效治疗方式。伊匹木单抗(Ipilimumab)是第一类 经证实可以提高转移性黑色素瘤总体生存率的药 物，它是一种绑定在cTLA4的单克隆抗体，阻碍 信号传导给T淋巴细胞，从而促使T细胞产生抗 肿瘤效应…。但Philips等心1的对照研究表明，伊 匹木单抗能在晚期黑色素瘤治疗中产生持久效应，但伴随显著的免疫不良反应。Altman等报道了1例伊匹木单抗引起患者双侧面瘫。
吕莎等研究靶向神经菌毛素1(NRPl)单克 隆抗体(NRPlmAb)发现，NRPlmAb对黑色素瘤 细胞B16F10增殖和转移有抑制作用，可以诱导黑色素瘤细胞凋亡，主要原理可能是通过抑制膜上 NRPl与相关细胞因子结合，从而减少其介导的 P13K／Akt和MEK／ERKl／2信号转导途径的活化 来抑制细胞增殖和迁移，并通过bcl-2／bax／ Caspase 3途径诱导细胞凋亡，从而发挥其抗肿瘤作用。
1．2伊马替尼(KIT抑制剂) C-KIT是一种受体酪氨酸激酶，黑素瘤患者的C-KIT基因突变、过 度表达，激活RAF／MEK／ERK和P13 K／AKT信号 传导通路，促进肿瘤细胞增殖。中国恶性黑色素 瘤患者C—KIT基因突变率较其他国家高。李丽等"1检测262例我国原发黑色素瘤标本C—KIT基 因扩增分析结果显示，21例患者肿瘤组织中c— KIT基因存在明显扩增。伊马替尼是针对KIT基 因变异的药物。中国黑色素瘤诊治指南(2011 版)哺3指出，经伊马替尼治疗的KIT变异黑色素瘤 患者1年生存率达到51．o％，中位总生存期(OS) 达到14个月，且获得部分缓解(PR)或病情稳定 (SD)患者的OS为15个月，故2011版中国黑色 素瘤诊治指南将伊马替尼作为KIT基因变异的黑 色素瘤患者的Ⅱ类证据推荐。陈含笑等。刊研究表 明，伊马替尼能结合酪氨酸酶受体位点，抑制C— KIT酪氨酸激酶活性，阻断信号传导通路，从而有 效治疗黑色素瘤，与瑞士甲磺酸伊马替尼(格列 卫)对比，证明了国产甲磺酸伊马替尼(格尼可)的 有效性与安全性。国产基因靶向药物价格较进口 药物低，能够减轻患者及其家属的经济负担，但是国产甲磺酸伊马替尼(格尼可)的长期有效性及安 全性还需要进一步临床验证。
1．3威罗菲尼(BRAF—V600E抑制剂) BRAF 属于RAF激酶类，BRAF基因在恶性黑色素瘤中 突变率较高，BRAF激酶活化后使MAPK及MEK． ERK等信号通路持续激活，从而导致黑色素瘤细 胞过度增殖，甚至发生黑色素瘤细胞侵袭、转移。 中国黑色素瘤诊治指南(2011版)中检测我国468 例原发黑色素瘤标本，BRAF突变率为25．9％， BRAF．V600E是最常见的突变位点(87．3％)。威 罗菲尼(Vemurafenib)是近年研制的BRAF—V600E 抑制剂，临床试验证实，威罗菲尼对BRAFV600E 变异黑色素瘤患者的有效率约为60％一80％。另 外，BRIM一3试验发现，威罗菲尼组的客观有效率 (48．4％)远高于单药达卡巴嗪(DTIC)化疗组 (5．5％)，其无进展生存期和总生存期均高于达卡巴嗪组"]。Delgado—Goni等一1研究表明，在BRAF 突变的人黑色素瘤细胞中，威罗菲尼能激活线粒 体代谢和抑制超极化丙酮酸乳酸交换。这种抑制 BRAF驱动的黑色素瘤相关的分子和代谢途径的 方法，或许能为联合靶向治疗带来新的思路。但 威罗菲尼对黑色素瘤的治疗存在局限性，适用于 BRAF基因突变患者，且随着用药时间的延长，耐 药率也逐渐增高。
1．4 CXC趋化因子受体(CXCR)基因Scala 等n叫研究表明，人类黑色素瘤转移组织表达功能 性CXCR4，并与黑色素瘤的预后相关。吴包金¨u 利用RNA干扰技术、CXCR4．shRNA高效转染产 生特异性的基因沉默效应，使CXCR4基因的表达 下调，使黑色素瘤细胞的增殖和生长活性受到抑制。Singh等¨纠通过RNA转染技术阻断人黑色素瘤细胞中CXCRl和CXCR2的功能，并且抑制 了黑色素细胞的存活、增殖、侵袭和迁移能力。这些研究均提示CXCR基因表达的抑制为转移性黑 色素瘤的分子靶向基因治疗的可能创造条件。
1．5转录因子中的信号传导与转录活化因子 (STAT)3转录因子中的信号传导与STAT家族 在基因表达控制细胞分化、细胞存活、细胞增殖、药物抵抗以及血管生成等方面起着关键作用。在 许多类型的肿瘤中已经观察到STAT3活性增强。 Fofaria等¨纠研究表明，STAT3在黑色素瘤细胞凋亡抑制和细胞转移侵袭中起重要作用，雌激素受 体蛋白是STAT3的调控因子，其参与调控M14黑 色素瘤细胞中STAT3相关靶基因的表达。
此外，MMP一9和MMP-2蛋白表达在黑色素 瘤的发展和侵袭中起重要作用。而STAT3参与 调控MMP-9和MMP一2蛋白的表达。MMP是一 类蛋白水解酶，可促进癌细胞的侵袭、扩散和转 移。Wu等¨5。研究表明，在皮肤黑色素瘤组织中， 持久活化的STAT3、MMP一9、MMP．2蛋白表达显 著高于色素痣，从而证明STAT3 mRNA和 pSTAT3蛋白表达与黑色素瘤的侵袭深度、厚度及 淋巴结转移呈明显正相关。
1．6抗血管生成治疗 黑色素瘤是一种高度血管生成的肿瘤类型，血管内皮生长因子(VEGF)在黑色素瘤中高表达，因此，血管生成抑制剂将成为 很有潜力的黑色素瘤治疗手段。抗血管生成治疗 着重在VEGF—VEGF受体，其中贝伐单抗(Bevaci— zumab，又称阿瓦斯汀)是一种选择性结合到 VEGF受体的单克隆抗体，可以阻断其生物活性， 从而抑制肿瘤生长。Hainswort等转移性黑色素瘤有效且耐受性好。
Cui等研究表明，血管内皮抑素(Endostar) 联合氮烯咪胺(Dacarbazine)比单用氮烯咪胺能更有效地提高黑色素瘤患者的生存期(PFS)和OS， 且不会增加其不良反应。Xiao等¨纠研究表明，在 小鼠黑色素瘤模型中，血管内皮抑素可以抑制肿 瘤生长，伴随着微血管密度和血浆纤维细胞因子 (b—FGF)的减少，且在血管内皮细胞治疗中，血管 内皮抑素能减少其繁殖、细胞移行和剂量依靠方 式中的细胞构造。 2生物免疫治疗
2．1树突状细胞(DC)
多项研究表明，DC疫苗能诱导免疫应答，起到消除黑色素瘤的作用。硒一 dolfi等Ⅲ1研究27例转移性黑色素瘤患者接受 DC疫苗+自体肿瘤溶菌产物+钥孔戚血蓝素+ 低剂量几一2治疗，结果总应答率为37％，临床效 益为55．5％。Oshita等旧刈基于DC疫苗的免疫治 疗2期临床研究发现，给予DC疫苗治疗的黑色素 瘤患者的总生存期显著延长，表明缩氨酸混合的 DC疫苗是治疗转移性黑色素瘤安全有效的方法。 Bol等心21应用DC疫苗治疗14例转移性葡萄膜黑色素瘤患者，结果4例(29％)产生治疗特异免疫应答，接种DC疫苗的患者中位生存期延长到 19．2个月，且无相关不良反应出现。与其他相似 的前瞻性研究相比，DC疫苗可能与转移性葡萄膜黑色素瘤患者的平均总生存期延长相关。
2．2细胞因子
细胞因子在肿瘤的免疫治疗中 发挥了重要作用，大量研究证明，IL-2、IL一12、干扰素(IFN)．仅等细胞因子在治疗黑色素瘤方面疗效 显著。
2．2．1 IL．2 自1992年人重组IL-2产生并批准 用于肾细胞癌治疗取得显著疗效后，几一2成为抗 肿瘤研究的关注热点。目前，研究者发现了许多 IL-2联合其他免疫抗原起到联合或者协同治疗作 用的策略。例如，缩氨酸疫苗激活T细胞联合儿一 2能够达到协同治疗。一个纳人31例患者的研究 进行了高剂量也-2之后缩氨酸疫苗治疗，产生客 观临床效应13例(42％)。为了进一步证实这一 结论，一项3期随机多通道对照单用IL-2研究结 果显示，IL-2联合疫苗组获得显著的临床应答 (16％VS．6％)，无进展生存率更高，且有望提高总生存期心31。美国癌症研究所(NCI)关于IL-2 联合伊匹单抗的研究显示，此治疗策略比单用几一 2或者伊匹单抗的完全应答率高，84个月持续治 疗后的评估显示，有17％完全缓解。
L．12也是重要的细胞因子，联合几-2或IFNd治疗黑色素瘤有显著效果。Gollob等旧纠将28 例患有黑色素瘤和肾细胞癌的患者纳入研究，用 低剂量几．2联合人重组几一12。在黑色素瘤患者 中，IL-2和IL-12明显诱导INF一1和INF一^y诱导产 物蛋白一10的产生，从而使自然杀伤细胞3倍扩 增，形成了主要的临床应答和两种病理应答。在与干扰素联合治疗时，Lesinski等Ⅲ1预先用IL-2 治疗黑色素瘤小鼠，再给予IFN-仪，结果显示，IL-2 加强了IFN．d诱导的信号转导，并且能够扩大其抗肿瘤效应，延长患黑色素瘤小鼠的生存期。
2．2．2 IFN-a 1996年干扰素被FDA批准用于 治疗黑色素瘤，目前，其已成为一种常用的黑色素瘤辅助治疗手段。IFN—d是一种免疫调节因子，能 在临床前期促进肿瘤细胞退化。Muggiano等拉“ 用聚乙二醇修饰的干扰素-0【-2b治疗黑色素瘤的 疗效显示，26例患者接受治疗后有24例(92％)产 生应答，其中14例患者达到无瘤生存。Vihinen 等心81发现了基质金属蛋白酶(MMPs)对干扰素辅 助治疗的影响，结果显示，血清中高水平的MMP·8 有利于IFN—a-2b对黑色素瘤的治疗效果。然而， IFN一仅辅助治疗的不良反应严重。Bottomley 等∽1研究了黑色素瘤患者经干扰素治疗后的健康 生存质量(HRQOL)，共纳入1 256例3期黑色素 瘤患者，治疗3．8年后，无复发生存率降低18％， 这是对全球健康生存质量的负面影响。Reuter 等叫的对照研究也显示，低剂量IFN一仅治疗也存 在不良反应，影响患者生活质量。
2。3 PD一1／PDL一1 程序性凋亡分子l(Pro— grammed cell death 1，PD一1)通常在T淋巴细胞、B 淋巴细胞及树突状细胞等细胞表面表达，属于CD28．27家族中的一员，而PDL一1是其主要配体 之一。研究发现，肿瘤细胞表面的PD一1或PDL一1 呈高表达状态，PD一1／PDL一1信号通路激活能够形 成肿瘤微环境，使肿瘤浸润性T淋巴细胞衰竭，失 去或者减弱抗肿瘤功能，使肿瘤细胞逃过免疫检测获得转移和逃逸∞1|。而抗PD．1／PDL-1抗体能 够阻断其信号通路传递，恢复免疫细胞的免疫监 视及抗肿瘤功能。尼鲁姆(Nivolumab，BMS一936558，MDX．1106)与派诺拉姆(MK一3475)是目 前使用较多的抗PD一1单克隆抗体，尤其对于伊匹 木单抗及威罗非尼长期治疗后复发转移的黑色素 瘤治疗显著，且严重不良反应发生率较低∞2彤1。 MPDL3280A是PDL-1类单克隆抗体，临床试验显 示其疗效虽不及PD一1，但其不良反应低，安全性较 高，在进展的黑色素瘤细胞表面，PDL一1的表达更 活跃‘3 4|。
2．4 CTL表位多肽精准医疗是目前肿瘤治疗 的趋势，黑色素瘤也已转向个体化免疫治疗。细 胞毒性T淋巴细胞(CTLs)是在肿瘤特异性抗原 刺激下产生的，筛选出具有肿瘤特异性抗原的 CTL表位肽制成肿瘤相关抗原疫苗，经抗原提呈 细胞内MCH I类分子呈递激活特异性抗肿瘤免疫效应，从而达到有效抗肿瘤作用。黑色素瘤相 关抗原家族是表位多肽疫苗的主要研究方向，例 如黑色素瘤抗原A3(MAGE—A3)疫苗刺激机体产生特异性抗肿瘤免疫应答，延长了晚期黑色素瘤 患者的1年总生存率∞5|。而Wang等∞刮研究表 明，MAGE—A1与黑色素瘤细胞的增殖和转移相关，这或许会成为非常有潜力的药物作用靶点。
3结语
随着精准医疗研究的深入，特异性基因靶向 治疗及免疫治疗能抑制肿瘤细胞增殖或者杀死肿瘤细胞，恶性黑色素瘤的基因免疫治疗在许多方 面已经取得了进展，但肿瘤细胞具有变异、转化、 转移以及存在免疫抑制及肿瘤逃逸等特性，长期 使用特异性靶向药物的耐药发生率较高，这也是导致肿瘤难治的原因之一。国产甲磺酸伊马替尼 是我国研发的经济实惠型靶向药物，能够减轻患 者经济负担，但长期疗效、不良反应及耐药率还有 待进一步临床验证。目前仍需要在治疗效应、特异性和靶向性方面深入研究，同时也要减轻基因 靶向治疗及特异性免疫治疗所带来的不良反应。
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