去势抵抗性前列腺癌免疫治疗新进展
【摘要】 前列腺癌已成为危害我国男性人群健康的严重问题，尤其是去势抵抗性前列腺癌(CRPC)，预后极差，治疗棘手，亟需寻找新的治疗手段。近年的研究结果表明，前列腺癌细胞能够刺 激免疫应答，因此，免疫治疗成为CRPC治疗的研究热点之一。多肽疫苗、核酸疫苗、全细胞疫苗和自 体树突状细胞疫苗等肿瘤疫苗的研究多已处于二、三期临床试验阶段，具有良好的应用前景；免疫检查点抑制剂用于治疗黑色素瘤等疾病效果满意，但用于CRPC尚缺乏系统研究，疗效仍需观察；免疫 调节剂对CRPC虽然显示出抗肿瘤活性，但患者总体生存时间并未得到延长。现有研究结果显示 CRPC免疫治疗的前景良好，但多数药物仍处于前临床研究阶段，与真正的临床应用尚存在相当距离，免疫治疗的最佳介人时机、联合用药的价值、治疗效果的评估、预测性和预后性免疫标志物的建立 等问题均有待探索。相信随着肿瘤免疫制剂的开发和循证医学证据的积累，CRPC的免疫治疗将获 得更规范的应用。前列腺癌是欧美男性最常见的恶性生殖系统肿瘤，其发 病率已超过肺癌而位居第一，死亡率则位于男性癌症死亡的 第二位…。我国是前列腺癌发病率及死亡率较低的国家之 一，但近年来其发病率呈持续快速增长趋势H。-。我国多数 前列腺癌患者确诊时已处于中晚期，虽然雄激素剥夺治疗 (androgendeprivation treatment，ADT)可使患者病情得以改 善，但经过18—24个月的缓解期后，多数患者逐渐对ADT 耐药，而进展为去势抵抗性前列腺癌(castration-resistant prostate cancer，CRPC)，其预后极差，治疗颇为棘手。既往前列腺曾被认为是“免疫特赦”器官，不适于免疫治疗。而近 年研究结果表明，前列腺癌细胞能够刺激免疫应答，针对前列腺癌的免疫疗法相对副作用少、临床获益可靠。基于此， 免疫治疗已成为CRPC治疗的研究热点之一。
一、 去势抵抗的定义 随着对前列腺癌生物学行为认识的深入，去势抵抗的定 义近年不断变化，给疾病的诊断、治疗乃至预后评估带来诸 多不便。2016年7月，中国抗癌协会泌尿肿瘤专业委员会 首次制订CRPC诊治专家共识，明确提出持续ADT后仅有 症状进展不足以诊断为CRPC，CRPC的诊断应同时具备以 下2个条件：(1)血清睾酮达到去势水平(2“g／L；或影像学进展：骨扫描发现≥2个新病灶或符合实体瘤反应评价标准的软组织病灶 增大。
二、CRPC免疫治疗的策略 (一)肿瘤疫苗 肿瘤疫苗系肿瘤主动免疫疗法，采用自体或同种异体的活的或灭活的肿瘤细胞或其提取物接种机体，激发机体的特 异性抗肿瘤免疫反应。肿瘤疫苗可以是基因工程制备的通 用型疫苗，也可以是来源于患者自身肿瘤反应性免疫细胞的个体化疫苗。目前国外针对前列腺癌疫苗开展了大量探索 并取得了一定进展。
1．多肽疫苗：作为现阶段研究较为成熟的前列腺癌多肽 疫苗，PROSTVAC—VF以PSA为靶抗原，是整合了禽痘、牛痘 和TRICOM三联共刺激分子(包括细胞间黏附分子ICAM-1、 B7—1．白细胞功能性抗原LAF一3)的病毒复合体疫苗。其中 牛痘病毒载体作为初始免疫，禽痘病毒载体维持抗肿瘤效应。PROSTVAC—VF进入体内后主要感染上皮细胞致其死 亡，随后，含有靶抗原的细胞碎片被抗原呈递细胞(antigen— presenting cell，APC)识别加工，并呈递给CD4+、CD8+T淋 巴细胞，诱导免疫反应。一期临床试验结果显示其耐受性良好，全部10例激素非依赖性前列腺癌患者接受两个剂量单 位治疗后均未出现严重的不良反应。5j。二期临床试验共入 组125例转移性CRPC(metastaticCRPC，mCRPC)患者，按 2：1的比例随机分为疫苗治疗组和空病毒对照组，随访3年 后两组患者的无进展生存时问近似，但治疗组总体生存时间延长了8．5个月(25．1个月比t6．6个月)，3年生存率明显 提高(30％比17％)，且部分患者出现血清PSA下降M J。目 前，关于PROSTVAC—VF的三期多中心临床试验 (NCT01322490)正在进行中，预计于2016年8月完成； PROSTVAC—VF联合多西他赛+泼尼松化疗的二期临床试验 (NCT01 145508)也处于在研阶段，其结果令人期待。
2．核酸疫苗：核酸疫苗载有靶抗原的编码基因(DNA或 RNA)，进人人体后即可表达靶抗原并诱导机体相应的免疫 应答。其优势在于制备和管理安全方便，且几乎可以针对任何靶抗原，但是其免疫原性较弱，不能充分激活机体免疫系 统。因此，临床应用时多在疫苗内整合一些可活化APC的 促炎性分子(如Toll样受体激动剂、单纯疱疹病毒I的壳蛋白VP22)，或将疫苗与粒细胞一巨噬细胞集落刺激因子(granulocyte—macrophage colony—stimulating factor，GM—CSF)共同注射，以募集APC，增强免疫应答。前列腺癌的DNA疫苗 pTVG．HP以前列腺酸性磷酸酶(prostaticacid phosphatase， PAP)为靶抗原，其一、二A期临床试验结果显示，半数患者出现PAP特异性免疫反应，PSA中位倍增时间由6．5个月延 长至8．5个月，治疗1年后延长至9．3个月。后期随访结果 显示，随着加强免疫次数的增多，患者体内PAP特异性免疫反应可继续增强，PAP倍增时问延长。7…。CV9103是一个自 带佐剂的全长mRNA疫苗，以PSA、前列腺干细胞抗原、前列 腺特异性膜抗原及前列腺跨膜上皮抗原为靶抗原。Kiibler等。9 o的一期和二A期临床试验纳入了44例CRPC患者，其 中80％以上为mCRPC，其结果显示高剂量组38例患者中 87％可观察到体内存在免疫监视状态，79％诱导出现抗原特 异性T淋巴细胞，半数以上出现了针对2种以上抗原的免疫 应答；说明CV9103治疗CRPC具有良好的安全性和耐受性。
3．全细胞疫苗：全细胞疫苗的最大优势在于其包含多种肿瘤抗原，能够诱导机体产生多价抗肿瘤抗体，但是常因免 疫原性弱而难以激发有效的免疫应答，临床治疗效果大大低 于预期。此后，有研究者采用共刺激分子等修饰肿瘤细胞，得到一种新的全细胞疫苗，部分解决了单纯肿瘤细胞疫苗不 能有效激活T淋巴细胞免疫的问题。GVAX全细胞疫苗来 源于前列腺癌细胞株PC-3和LNCaP，在被导入GM-CSF基 因后即表达GM．CSF，能够强力刺激粒细胞和巨噍细胞生 成，并促进树突状细胞(dendritic cell，DC)的迁移、成熟和存 活，直接发挥抗肿瘤活性。在一期和二期临床试验中，GVAX 能够降低患者血清PSA水平，延缓PSA再上升时间【1…。而 三期临床试验却观察到患者病死率增加，该试验因此被迫提前终止011-12]。目前，有关GVAX的研究主要集中于其与其他免疫治疗药物的联合应用。
4．自体DC疫苗：DC是效应最强的APC，以其为基础的Dc疫苗亦是临床上制备自体活性细胞疫苗的首选【1…。采 集前列腺癌患者外周血单核细胞，在体外与含有PAP羧基 末端和GM．CSF氨基末端的重组蛋白PA2024共同孵育，待 抗原呈递至细胞表面后再回输至患者体内，此完全活化的 APC即为Sipuleucel-T”…。制成的Sipuleucel-T可诱导患者 体内产生PAP特异性的CD4+和CD8+T淋巴细胞，从而激活对癌细胞的免疫反应。最早的三期多中心随机对照试验 (D9901、D9902A)结果均表明Sipuleucel．T能够延长mCRPC患者的总体生存期¨5。”J，但因入组样本量小，试验结果有待验证。随后的大规模试验IMPACT的结果显示，Sipuleucel-T 能够使患者死亡风险降低22％，生存率增加38％，总体生存 时间延长4．1个月，但疾病进展时间无明显改变¨“。 IMPACT是肿瘤免疫治疗领域中里程碑式的研究，该试验结 果使Sipuleucel—T最终得以获准进入临床，成为首个获得美国食品和药品监督管理局(Food and Drug Administration， FDA)批准应用于临床的肿瘤疫苗制剂，NCCN指南推荐其 用于治疗无症状或轻微症状的mCRPC患者。相关的Meta 分析结果亦证实，Sipuleucel—T能够延长mCRPC患者的总体 生存期，且安全性可接受¨…。然而，近期有学者提出， IMPACT试验中虽然mCRPC患者总体生存时间改善，但尚 无证据显示疫苗发挥了抗肿瘤效应，治疗组患者获益可能是 由于试验设计存在缺陷，或是试验进程中组间预后变量失衡所致的混杂性结果¨…。冈此，Sipulencel—T的确切疗效仍需更长时间的临床观察。
(二)免疫检查点抑制剂 T淋巴细胞的激活需要细胞表面一系列激动性或抑制性的受体一配体复合物参与，此即免疫检查点。调节免疫检 查点可以激活或抑制T淋巴细胞，从而治疗肿瘤或自身免疫 疾病。其中，细胞毒性T淋巴细胞相关抗原4(cytotoxic Tlymphocyte antigen 4，cTLA4)和细胞程序性死亡受体1 (program death 1，PD一1)是两个经典的抑制性受体㈣]。
1．CTLA4：是T淋巴细胞活化的主要负性反馈因子，能 够避免T淋巴细胞过度激活导致自体免疫性疾病；阻断 CTLA4能够引发持续性的免疫反应心“。易普利单抗 (ipilimumab)即是针对CTLA4的完全人源化单克隆抗体， 201 1年已被美国FDA批准用于治疗转移性黑色素瘤。在用 于治疗CRPC的初步临床试验中，易普利单抗单剂量给药 (3 mg／kg)、单疗程给药(3mg／kg，每4周)或与GM．CSF联 合给药(易普利单抗0．5～10 mr：／kg，每4周)均可将PSA水 平降低50％以上。易普利单抗与多西他赛联用并未增 强易普利单抗的抗肿瘤活性，但作为多西他赛化疗失败后的二线方案仍可改善患者的无进展生存期i24蚓。
2．PD一1：是由活化的T淋巴细胞表达的I型跨膜受体的免疫球蛋白超家族成员，当其与肿瘤细胞表面的PD．L1结合 后即启动活化T淋巴细胞的抑制性通路，帮助肿瘤细胞逃避 免疫攻击‘1“。纳武单抗(nivolumab)是世界上首个以PD．1 为靶点的药物，其治疗黑色素瘤、非小细胞肺癌、肾癌等多种 实体肿瘤均可获得客观缓鳃，但在CRPC患者中无效12…。pembrolizumab是美国FDA批准的首个PD一1人源化单克隆 抗体，用于治疗晚期黑色素瘤和非小细胞肺癌，其用于前列 腺癌仅有1例报告，疗效尚需观察忙“。
(三)其他免疫调节剂 髓源性抑制细胞(myeloid—derived suppressor cell，MDSC) 是骨髓来源的一群异质性细胞，是DC、巨噬细胞和(或)粒 细胞的前体，在生理状态下能迅速分化为成熟细胞，发挥正 常免疫功能；在肿瘤、感染、外伤等病理条件下则成熟受阻，细胞停留在各个分化阶段，通过分泌Arg—l、诱导型一氧化氮 合酶(一氧化氮合酶2)和活性氧簇发挥免疫抑制功能。他 喹莫德是针对MDSC表面关键调节分子S100A9的口服小分 子抑制剂，在前列腺癌等实体瘤的临床前模型中显示出抑制 血管生成、抗肿瘤和免疫调节功能。他喹莫德的大规模二期临床随机对照试验结果显示，其可缓解mCRPC患者的症状、 有效延长影像学无进展生存时间，改善总体生存”…；三期随 机双盲空白对照试验NCT01234311已完成，初步结果表明他喹莫德能够降低影像学肿瘤进展或死亡的风险，但患者总 体生存并未得到改善。
来那度胺是口服的沙利度胺类似物，具有抑制血管生成、抗炎和免疫调节效应，目前被美国FDA批准用于治疗骨 髓增生异常综合征。关于CRPC的临床前及一、二期临床试 验中，来那度胺单用或与化疗、靶向治疗、抗血管生成治疗等 联合均显示出抗肿瘤活性Ⅲ-33]。但近期的一项三期临床试 验MAINSAIL的结果则显示，来那度胺与多西紫杉醇+泼尼 松组合致使mCRPC患者的严重并发症发生率明显增加，且 未能延长总体生存时间’H。。
三、CRPC免疫治疗的挑战 现有研究结果显示，CRPC的免疫治疗前景良好，但多 数药物仍处于临床试验阶段，与真正的临床应用尚存在相当·789· 的距离，免疫治疗的最佳介入时机、疗程长短、联合用药、适 应证确定、疗效评估、治疗效应与毒副作用之间的剂量界限 等问题均有待探索。
I，治疗时机的选择：由于起步较晚，免疫制剂尚未成为临床抗肿瘤治疗的一线方案，而多作为传统治疗手段失败、 肿瘤进展后的挽救性措施，患者在接受免疫治疗时处于肿瘤 晚期，其免疫系统已被前期治疗如化疗药物、皮质类固醇药物等抑制。因此，行免疫治疗时必须充分考虑患者的免疫功 能状态及年龄、肿瘤负荷、相关合并症等因素。理论上。在综 合治疗的早期、肿瘤负荷较低时行免疫治疗可能最为有效。
2．综合治疗的价值：免疫治疗药物相互联合或与其他抗肿瘤药物联合是当前研究的热点，特别是基于免疫检查点在 免疫调控通路中的作用，免疫检查点调节剂的相互联合被认 为是最具前景的治疗手段之一。Wolchok等∞纠报告易普利 单抗和纳武单抗联合治疗晚期黑色素瘤，无论同时给药抑或序贯给药，二者联用的疗效均优于单药治疗。但与此同时， 联合用药可能出现的肝、肾等器官的剂量限制性毒性‘36。亦不容忽视。一项一期临床试验的结果显示，易普利单抗联合 GM，CSF治疗mCRPC可获得临床缓解旧3I，其远期疗效值得 期待。
有研究结果显示，ADT能增加前列腺癌患者体内的淋 巴细胞水平，有利于抗原特异性T淋巴细胞活化，ADT后的 肿瘤组织内亦可观察到持续存在的适应性免疫应答和T淋 巴细胞浸润，这为后续的免疫治疗提供了依据和基础¨”…。 Quinn等Ⅲ”将sipuleucel—T与恩杂鲁胺同时用于治疗 mCRPC，可实现免疫原性刺激；Pieczonka等H卜则报告sipuleucel．T序贯恩杂鲁胺具有强大的抗肿瘤活性，在敏感患 者甚至实现远处转移灶的影像学完全缓解；此外，sipuleucel— T联合阿比特龙亦同样具有临床可行性H“。上述临床试验的初步结果令人鼓舞，但仍需要更多的循证医学证据支持。
部分细胞毒性药物能够诱导肿瘤细胞免疫原性死亡或 参与免疫效应机制，从而刺激免疫应答旧1。尤其是含铂类药物的化疗方案，可以提高Dc的免疫刺激潜力，降低肿瘤 细胞的免疫抑制状态Ⅲ】。但是，免疫治疗与化疗的联合应用要真正实现临床获益，化疗药物的种类、剂量、给药顺序等 都是悬而未决的关键问题。免疫治疗与放疗联合应用也面 临着同样的困扰。研究结果显示，免疫治疗联合放疗能够在自发性前列腺癌小鼠体内诱导肿瘤特异性T淋巴细胞的活 化，但该作用仅存在于一个短暂的窗口期内，过早或过晚均 无此疗效”“。
3．免疫治疗的疗效评估：传统的细胞毒性治疗(化疗、放 疗)直接作用于肿瘤本身，可迅速发挥减瘤效应，从而在短期 内改善患者的无进展生存时间，但总体生存时间未必获益。而免疫治疗药物通过诱导或增强机体免疫应答发挥抗肿瘤 效应，该效应受多种因素影响，可能延迟发生，也可能仅表现 为肿瘤的生长趋缓；由于其作用靶点并t}J1中瘤细胞，其抗肿 瘤效应也并不必然伴随着客观的肿瘤缓解，但最终仍会使患 者的总体生存改善。但是，目前肿瘤治疗的疗效评估标准是基于传统化疗建立的，f临床试验中以该标准评估免疫治疗疗 效，常观察到部分病例先表现为肿瘤进展，再获得总体生存 时间延长ⅢJ。这一方面说明抗肿瘤免疫的建立需要时间， 另一方面也说明现有的疗效评估系统不适用于免疫治疗，建 立临床实用的免疫治疗疗效评估系统仍需深入探索。
4．预测性和预后性免疫标志物的探索：由于免疫治疗后机体和肿瘤的反应均不同于放化疗，传统的肿瘤标志物或免 疫标志物难以用于免疫治疗的疗效预测和预后评估，因此， 免疫治疗相关预测性和预后性标志物的探索有待深入。潜在的前列腺癌免疫治疗生物标志物包括淋巴细胞绝对计数、 T淋巴细胞活化和分化程度(如PD一1、CTLA4、诱导T淋巴 细胞共刺激分子等的表达)、T淋巴细胞活性(如干扰素．y分 泌、细胞毒性和细胞增殖)等。数据分析显示，抗原特异性免 疫应答的标志物(如APC数量、APC活化、有核细胞总数等) 与总体生存时间相关，获得性免疫应答相关基因与良好的预 后有关弘”1。灵敏、稳定的生物学标志物在患者选择、治疗方案确定、疗效评估、治疗后监测等方面均具有重要的临床 应用价值。
近年来基于前列腺癌发病率的持续上升，CRPC的相关 研究方兴未艾，其中，免疫治疗领域取得的进展尤其引人瞩目。相信随着肿瘤免疫制剂的开发和循证医学证据的积累， CRPC的免疫治疗将具有广阔的前景。
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